双后交叉碎块内矢征的诊断

【英文】　The fragment-in-notch sign

【又名】　碎块内移征（internal displaced fragment sign）

【表现】　MRI冠状位示髁间窝内、交叉韧带旁异常低信号条带或团块，在T1WI和T2WI上与半月板信号相近。

【解释】　半月板桶柄样撕裂的游离缘移位至髁间窝内、交叉韧带旁形成类似桶柄样结构，MRI冠状位上呈条带状或团块状低信号。

【讨论】　膝关节半月板信号改变的MRI分级标准按Stoller的4级分法：0级为正常的半月板，表现为均匀的低信号，且形态规整；Ⅰ级为不累及半月板关节面的椭圆形或球状信号增高影；Ⅱ级为水平的、线性的半月板内信号增高影，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘；Ⅲ级为半月板内的异常高信号累及关节面。根据高信号区不同的形态，又分为ⅢA（线状高信号）和ⅢB（不规则形高信号）两个亚型。Ⅰ级、Ⅱ级信号异常为半月板退变，而Ⅲ级信号为半月板撕裂。

根据MRI表现，将半月板撕裂分为以下几个类型：①水平撕裂，MRI显示其高信号的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘，此型较少见。②垂直撕裂，MRI显示其高信号的方向与胫骨平台垂直。③斜行撕裂，MRI显示其高信号的方向与胫骨平台成一定角度，此型最常见。④纵行撕裂，MRI显示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行。⑤放射状撕裂，MRI显示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直。好发于外侧半月板的内1／3部。⑥桶柄状撕裂，为纵行撕裂的一个特殊类型。⑦鹦鹉嘴样撕裂，为半月板游离缘的水平状和垂直状撕裂的复合体。⑧半月板关节囊分离，是指半月板与关节囊附着处的纤维撕裂，半月板与关节囊分离。一般认为，水平撕裂多见于中老年人，黏液样退变发生在半月板中央，之后形成水平撕裂，在MRI上信号强度增高；而垂直型及其他几种类型多见于年轻人，且往往有明显的外伤史，因关节内液体充填于撕裂处，在MRI上表现为撕裂处信号强度增高。

半月板桶柄样撕裂（bucket handle tears，BHT）多见于严重外伤的年轻患者，内侧半月板的发生率为外侧半月板的3倍。由于撕裂的半月板游离缘移位至髁间窝，临床表现为膝关节绞锁、不能伸直。半月板桶柄样撕裂为半月板撕裂的特殊形式，为累及全层的纵向撕裂，撕裂的裂隙沿半月板后角和体部，并一直延伸到前角。桶柄为半月板撕裂的形态，由于膝关节的运动，撕裂的游离缘可移位至髁间窝，形成类似桶柄样结构，为形成窝内碎片征的病理基础，其周围未移位的半月板部分称为桶。内、外侧半月板的桶柄样撕裂均可形成窝内碎片征。

MRI为非创性检查方法，软组织分辨率高，诊断半月板撕裂的敏感性和特异性均较高。半月板桶柄样撕裂的范围较广，但MRI矢状位扫描线与半月板撕裂的方向相平行，有时可引起漏诊，因此冠状位扫描在桶柄样撕裂的诊断中非常重要。由于T2WI和STIR图像可产生关节造影效果，较T1WI更易显示髁间窝游离的碎片。

MRI可在冠状位和（或）矢状位上显示撕裂的半月板及其移位的游离缘，并形成不同的影像学征象，主要包括以下几种：①窝内碎片征，冠状位显示髁间窝内条状或团块状的异常信号，在T1WI和T2WI上与半月板信号相近；②双后交叉韧带征，矢状位图像示后交叉韧带前下方并与之平行的低信号影；③半月板翻转征（或半月板跳跃征），半月板后（前）角撕裂变短，碎片移位至同侧半月板前（后）角前（后）方，导致其高度增加至6mm或更高；④领结消失征（或空领结征），在通过半月板体部的矢状位图像上，正常半月板前、后角与体部形成似领结的形态，并在连续两层图像上显示，若这种征象仅出现在一层图像上，为空领结征；⑤外周残半月板征，冠状位显示与关节囊相贴处的半月板变小，信号异常或无异常。

上述MRI征象与半月板撕裂的病理基础及其继发性改变相关。半月板撕裂导致半月板外周变小，相应出现空领结征和外周残半月板征，撕裂的游离缘向中央移位（可同时向前移位），相应出现双后交叉韧带征和半月板跳跃征。不同MRI征象对半月板桶柄样撕裂的诊断价值不同，窝内碎片征和外周残半月板征的诊断敏感性最高，双后交叉韧带征的特异性和阳性预测值最高，窝内碎片征的阴性预测值和诊断准确度最高。因此，虽然窝内碎片征对诊断半月板桶柄样撕裂的敏感性较高，但亦应同时结合其他几种征象，以提高对半月板桶柄样撕裂诊断的准确性。

图2-11-21　线图及MRI冠状位质子密度像示“窝内碎片征”

A．示半月板桶柄样撕裂为从前角延伸至后角的垂直纵向撕裂；B．示半月板撕裂的游离缘移位形成桶的柄；C、D．MRI冠状位质子密度像，胫骨内侧髁间隆突（箭头）的内侧为移位的半月板碎片（长直实箭），位于后交叉韧带（弯实箭）旁，半月板未移位的周围部分略变短（空箭），图C中短直实箭为前交叉韧带（C、D引自参考文献3）

（高传平　龙从杰）

参　考　文　献

［1］Singson RD，Feldman F，Starson R．MR imaging of displaced Bucket-Handle tear of the medial meniscus．AJR，1991，156（1）：121-124

［2］Wright DH，De Smet AA，Norris M．Bucket-Handle tear of the medial and lateral menisci of the knee：value of the MR imaging in detecting displaced fragments．AJR，1995，165（3）：621-625

［3］Ruff C，Weingardt JP，Russ PO，et al．MR Imaging Patterns of Displaced Meniscus Injuries of the Knee．AJR，1998，170（1）：63-67

［4］王　健，张　伟，张佐伦，等．膝关节半月板桶柄样撕裂的MR诊断．实用放射学杂志，2005，21（2）：155-157