（一）加强宣教，认识疾病
现阶段已经认识到许多患者对所患的肾脏疾病的“不认知”，已经是肾脏疾病进展的重要危险因素。这种不认知包括几个方面：一是缺少经常检查的意识，失去早期发现肾脏疾病的机会而贻误治疗；未能早期发现，有些慢性肾炎呈隐匿经过，一旦发现就已进入慢性肾衰。二是对所患疾病缺少正确的认识，有的是盲目乐观，对自己患了病也不重视，觉得关系不大。有的是惊慌失措，惊恐不定。三是缺少对所患基础病如高血压、糖尿病或风湿性疾病的防治知识，而使得这些疾病控制不好，导致并发症或合并症的出现，使得最终阶段出现肾脏受累。以上因素，肾脏在早期受损时未能及早治疗，以至迁延不愈，逐渐进展到肾功能衰竭，预后不良。
（二）饮食调整，惠及脾肾
1．合理摄入食盐食盐是我们日常生活中所必不可缺的。没有食盐（主要为氯化钠）不仅会感到饮食无味，而且会严重影响人体的生理功能。长期严格限盐，可以出现低钠血症，患者表现出身倦乏力、精神不振等。但过多的钠盐摄入同样也是不符合生理要求的，它是导致高血压的重要因素。对于肾脏病患者来说，适当地掌握盐的摄入量显得更为重要。钠离子主要存在于细胞外液中，是维持细胞外液晶体渗透压的主要成分。这对细胞内外、机体内外的液体平衡非常重要。肾脏疾病时，肾脏对钠的调节功能受到影响，钠的排泄有障碍。由于钠的增多，水也发生潴留，往往表现为水肿及高血压。因此肾脏病患者限盐的主要临床指征就是水肿和高血压。肾脏病患者限盐可分为两种情况。
（1）无盐饮食：患者有严重水肿、血压升高或伴有心功能不全时，应该禁盐。就连含盐的食物（如加碱发面馒头、咸糕点）、小苏打、酱油等都在禁忌之列。这种情况见于急性肾炎初期、慢性肾炎急性发作期、原发性肾病综合征，慢性肾衰伴有中、重度高血压及水肿患者，也应禁盐。无盐饮食可能影响患者的食欲，可以用无盐酱油或糖、醋、姜、蒜等调味品以增进食欲。禁盐时间的长短应根据具体情况而定。无盐饮食的标准是明显的水肿和高血压，若患者这两个症状不太明显或基本消失，则可改进低盐饮食。
（2）低盐饮食：适合于轻微水肿、高血压以及水肿、高血压消退后的患者。急性肾炎、慢性肾炎及肾病综合征恢复期、慢性肾衰无水肿、高血压者都可用低盐饮食。低盐饮食要求每日钠盐摄入量在3～5g之间。患者也可食用低钠盐。在低盐饮食期间，不要吃咸鸡蛋、咸鸭蛋、咸菜等。
正常摄入盐：若患者未出现过水肿、高血压，或者水肿及高血压消失，没有反复者，则不必严格限盐，但食盐量也不宜过多，饮食以清淡为宜，多吃蔬菜、瓜果。对于运用利尿剂的患者，要注意查血清钠，血钠低时也不应严格限盐。特别需要注意的是，在急性肾衰竭多尿期、肾病综合征缓解时，患者尿量增多甚至多尿，此时不宜限制盐的摄入。
2．水的摄入中医认为不当的水摄入，会损害脾肾，滋生水湿之邪。水肿是肾脏病患者的主要体征之一，正确掌握水的摄入量，是治疗肾脏病重要的一环。一般地说，没有明显的水肿、高血压和心力衰竭，水分不需限制。轻度水肿的肾脏病患者，适当控制水的摄入，维持液体平衡，水的摄入以不增加水肿程度为原则。但是对于某些严重的疾病，如严重水肿伴高血压、心衰，需要控制水的摄入。规律血液透析或腹膜透析的患者需要控制体重的增长，防止超滤量过大，需要严格掌握水的摄入量。
临床对于水的摄入量管理，在控制患者饮入或食入水量的同时，还应该掌握医源性水的摄入量。慢性肾脏病患者饮水量的管理如上所述。对于急性肾衰竭患者管理水的摄入量非常重要，适当水入量＝显性失水＋不显性失水-内生水，最好保证体重负增长0．5kg／d。
显性失水量为前24h的尿量、大便、呕吐物、汗液和引流物等失液量总和。不显性失水指从呼气中丢失300～400ml的水和从皮肤蒸发300～500ml的水。亦可按每日12ml／kg计算。一般地说，体温每升高1℃，每小时失水量增加0．1ml／kg；气温超过摄氏30℃，每升高1℃，不显性失水增加13%。
非显性失水量亦可按0．5ml／（kg·h）或12ml／（kg·d）2个实用常数计算，当然还要根据年龄、体温、气温、湿度等作适当调整。内生水是指24h体内组织代谢、食物及静脉补充的营养物质氧化所生成的总和，食物氧化生成的水按此计算：1g蛋白质产生水0．43ml，1g脂肪生成水1．07ml，1g糖生成水0．55ml。
在实际应用上，可以400～500ml为底数，加前1天的尿量、引流液等的排出量。
在急性肾炎、肾病综合征有明显水肿时，应限制水的摄入，如无明显水肿时，则不必限制饮水。无尿或严重少尿的患者，一般仅需要无钠的、并且能够恢复蒸发和小量的尿中丢失的水就够了。医嘱中的水摄入量，应将每日产生的内生水350ml，计入其中。许多慢性进行性肾脏病患者，在疾病的终末阶段发生少尿或无尿时，他们很可能在这种情况之前的数年保留盐和水的能力已经受损。这时如果盲目地限制水的摄入，就会促使已经受损的肾功能进一步恶化，医生必须经常对这类情况加以警惕，并立即补充其丢失量。慢性肾病患者心力衰竭时，水的排泄是减少的，故水的摄入量应严格控制。有的肾病患者，没有明显水肿症状，但怕出现水肿，故盲目地限制饮水，是没有必要的。在估计水的摄入量时，要观察患者有无口渴感、眼球弹性、口舌黏膜及皮肤弹性，还需观察尿量多少、血压变化及胶体渗透压作为参考依据。不过在临床实践中，还是以每天观察患者的体重变化作为估计水的摄入量，比较方便和实用。急性尿路感染的患者应该多饮水，增加尿量。
3．合理的蛋白质摄入蛋白质的摄入应该根据患者的病情、肾功能状态来决定。
（1）急性肾损害，若尿少、尿素氮明显潴留时，应严格限制蛋白质的摄取，并尽量摄取高生物效价蛋白质，如牛奶、鸡蛋等，每天20～30g。所谓高生物效价，指的是必需氨基酸含量高的蛋白质，通常为动物性蛋白质。病情好转后，可逐步增加至1g／（kg·d）。如患者进行血液透析、腹膜透析或合并高分解状态，则可适当补充必需氨基酸。
（2）肾病综合征患者，因为排出大量蛋白尿，在低蛋白血症的情况下，身体内胶体渗透压明显下降，水肿不易消除，因此，若未发生肾衰竭，可摄取0．6～0．8g／（kg·d）的蛋白质。不提倡肾病综合征患者用高蛋白饮食，因为高蛋白饮食不能够纠正低蛋白血症，且会引起蛋白尿的增加和加重肾小管-间质损害。
（3）慢性肾衰竭：建议给予0．6g／（kg·d）的蛋白质，且必须2／3为高生物效价蛋白质。一般地说，应该在GFR＜60ml／min就严格用低蛋白饮食。慢性肾衰竭患者的蛋白质摄入量应根据肾小球滤过率（GFR）来决定，而优质蛋白质在蛋白质总量中占50%～70%，为了便于患者掌握，兹列表举例于下（表6-1、表6-2、表6-3）。
表6-1 成年CKD患者治疗性生活方式调整（JNC7推荐）
表6-2 有助于CKD患者减少CVD事件的其他生活方式调整（JNC7推荐）
表6-3 北京地区一般食品营养成分
（续 表）
慢性肾衰竭患者应进食有高营养价值的优质蛋白，但蛋白质的总摄入量要限制。
4．低脂饮食、低嘌呤饮食若伴有高血压或高脂蛋白血症者，须限制膳食中的饱和脂肪酸与胆固醇的含量。对有贫血的病例，应选用富含蛋白质和铁的食物，如瘦肉及绿叶蔬菜等。
（三）药食结合，合理调配
血浆蛋白为血液中水谷之精气化生。肾病综合征患者，脾肾受伐，肾不藏精，脾不统精，而致水谷精气丢失。对于低蛋白血症引起的水肿，不主张积极补充人血白蛋白，因为即使输注白蛋白，在1～2天内即经肾脏丢失殆尽，故只能维持很短的疗效，输注白蛋白可引起肾小球和肾小管间质损害，且白蛋白价格昂贵，给患者带来沉重的经济负担，关键的是积极治疗肾小球疾病，尽快使尿蛋白排泄减少或转阴。对症治疗可以根据中医的食疗方法，我们临床常用鲤鱼汤或乌鸡汤等。鲫鱼或鲤鱼汤（用油煸后加葱、姜，文火炖到汤呈乳白色即可服用）、鸡汤（要求文火炖8h），忌盐。但对于重度水肿，血浆白蛋白极低（如＜20g／L）或出现肾前性急性肾衰竭者，则主张输注新鲜血浆以治标急之证。
鲤鱼汤治疗水肿在《肘后方》、《千金方》等医籍中已有记载，但方名同而配用药物不同。一般多以鲤鱼为君，辅以茯苓、白术、泽泻等药，以健脾利湿退肿。对肾病综合征，有作者认为中医辨证以气虚为主，水湿内停患者，在运用常法辨证论治的同时，配用黄芪鲤鱼汤，经过临床观察，不论在水肿的消退方面，还是在善后调理方面，均获得满意疗效。鱼与药入锅加适量水同煎，不入盐，沸后以文火炖30～40min之后拣出药袋，吃鱼喝汤，每周1～3次，疗程视病情而定。气阴两虚以气虚为主，水湿内停的临床表现是颜面及四肢浮肿，按之凹陷，尿量少而色清，神疲乏力身重，大便溏薄，短气懒言，口不渴，舌胖嫩，边有齿痕，色淡，苔薄白而水滑，脉沉细无力。患者水肿较甚时，应在服用利水药的同时，配用本方，若水肿消退后或留有微肿时，可单进本方以善后调理。有明显的呕恶纳呆时，暂不进本方，待脾胃稍作调理后再进。
（四）合理进补，带病延年
有些患者认为得了肾病，重点在于治肾或者补肾，这是片面的，实际上，现代一些所谓的肾炎、肾病、肾衰竭等，病本在于脾肾，甚至某些时候治脾较治肾更加重要。脾胃为后天之本，水谷之海。脾胃功能对老年人健康状况有很大影响。调补后天，以培虚损对老年保健具有重要意义。近代研究证实，老年人健脾养胃药膳中常用的人参、黄芪、党参、白术、山药等，多具有增强消化吸收和免疫功能等多种药理作用。
肾虚与衰老及老年性疾病密切相关。无论是老年人生理性肾气虚衰，还是老年性疾病涉及肾而出现的老年病肾虚证，给以适宜的补肾药膳辅助治疗，不仅有助于改善临床症状，延缓生理性肾气虚衰的发展，而且对老年性疾病本身的治疗也是有益的。
首先，要有机结合。所选用药物及食物之间有机配合，相互协调，主次分明，讲究实用，才能有效发挥其作用。
其次，应该根据自己的体质选用一些补品。体质即人体的素质，决定着对某些致病因素的易感性和发病证型的倾向性。人的体质素有偏阴偏阳之不同。人到老年，由于体质之偏、精气之耗及环境、疾病等因素影响，这种偏阴偏阳的现象较为明显。故老年人不仅体质下降，抗病能力降低，而且大都有不同程度的偏属，因而在选用保健药膳时应根据体质之不同，辨质论补。著名老中医岳美中认为：“了解素质寒热虚实之偏，饮食喜暖喜凉、嗜酸嗜咸，对于施治均有参考价值。”针对体质而选用药膳食疗，做到有的放矢。一般来说，阴虚者补阴，阳虚者补阳；气虚者补气，血虚者补血；痰湿者补肺、脾、肾，化痰祛湿；血瘀者活血化瘀，佐以行气、理气、益气；阴阳无偏颇者，宜缓和之品。通过如此调整，可使老年人体质增强，偏颇改善，气血充盛，阴阳平衡，精力持久而长寿。由于个体的体质不同，因而服食药膳的反应也不一，应注意个体反应，随时调整。
再次，在医生指导下选用一些滋补品，医生根据老年人不同的个体情况进行指导。现阶段保健品种类繁多，尤其是补肾方面的。老年人大多有一定程度的肾虚，肾是先天之本，从肾虚的角度来讲，应该用一些补肾的药。这里需要说明以下几个问题：①肾虚是老年人生理变化的规律，但肾虚不等同于肾脏病；②中医的肾系疾病和西医的泌尿系统疾病有相当程度的类似，但不能完全等同；③泌尿系统疾病并不一定有肾虚，或者说肾虚并不一定是泌尿系统疾病的主要方面；④肾虚有肾阴、肾阳、肾气、肾精亏虚之不同，不可妄用补肾之品；⑤对于大多数老年人正确使用一些保健品可能有益，但最好选用一些药性平和的品种，通常所谓的补而不腻、温而不燥之品，如何首乌、当归、枸杞子、龙眼肉、女贞子、菟丝子、杜仲、肉苁蓉、刺五加等；⑥除病后体虚、身体极弱者外，一般少用大补、峻补药物，正如《灵枢·终始篇》所云“不可饮以至剂”。
（五）加强护理，促进康复
1．精神护理由于肾脏疾病病程绵长，且易于反复，患者思想包袱较重，因而要进行思想开导，鼓励其树立战胜疾病的信心。
2．及时正确地收集尿标本送检 尿化验常是方便、灵敏、准确的诊断与病情及疗效判断的指标，必须重视。
3．对水肿及慢性肾衰患者要准确地记录每日24h的出入量。水肿患者应每周测体重1次，对腹水患者应增加每周测腹围1次。对血压高的患者应定时测血压。
4．合并严重的胸腔积液、腹水、尿毒症性心包炎及心力衰竭的患者，均会出现胸闷憋气，不能平卧的症状，应及时调整患者的卧位。
5．补液时应精确计算每小时及每分钟输入量，严格控制滴速，防止心衰和肺水肿。
6．对使用利尿剂的患者，应密切注意用药后的反应，警惕电解质紊乱的发生。
7．为水肿患者做肌内注射时宜深刺，拔针后用棉球压迫针孔2～3min，以防药液溢出。
8．注意口腔及皮肤护理。
做好饮食护理，根据每种疾病的情况，对患者进行具体的饮食指导，可参考有关的饮食要求方面的问题。
（六）综合治疗，慎用偏方
对于大多数肾系疾病，目前均缺少根治手段，这些疾病病程缠绵，易于反复，收效需要一定的时间，有些患者“求医心切”就到处寻求“偏方”，希望服下偏方后马上就好，从而延误了正规治疗。不可否认，有些偏方确有一定的治疗作用，但是我们认为肾脏病患者最好在医生的指导下服用。同时，必须明白，对于许多肾脏疾病需要系统地治疗，包括饮食管理、血压控制和其他危险因素的控制等，中医治疗更加强调辨证施治，在正虚邪实辨明的基础上用药。
（七）注意休息，动静结合
劳逸结合是保持身体健康的重要措施。患病后，为了减轻机体的消耗，增强抗病能力，休息是很必要的，它是一种保护性措施。对于肾脏病患者来说，适当地休息也非常重要。有时要求患者卧床休息，有时要求患者一般休息。那么如何掌握休息的尺度呢？如出现以下几种情况患者需要卧床休息。①明显水肿或严重的肾病综合征患者。②严重高血压和心力衰竭的患者。患者出现头痛、头晕、呕吐症状。如急性肾炎血压急剧升高，出现高血压脑病，头痛剧烈，有呕吐、惊厥或抽搐，则应立即住院治疗。如患者感到心慌气短、胸闷、夜间尤甚，甚至不能平卧者，可能有心力衰竭，应该卧床或住院治疗。③少尿，每日尿量在400ml以下。卧床可以增强肾血流量，增加心房压，促进利钠因子的分泌，有利于增加尿量。④肺部感染或心功能不全导致气短、咳嗽、心慌者。⑤急性肾炎出现氮质血症者。⑥慢性肾功能衰竭中晚期者。
长期的卧床休息也不利于病情的恢复。若患者的症状和体征减退或消失，则可以适当活动。肾炎、肾病综合征治疗后水肿明显减退，血压控制尚可，无明显心衰则可以下床活动。适当的活动可以增加血液循环，防止血栓和栓塞性疾病的发生。病情稳定，尿蛋白减少时，可从事日常生活或工作。慢性肾衰早中期患者也可进行轻松的活动，这不仅可以，而且也是必要的。患者可以根据自己的身体条件，选择适合自己的锻炼方式。锻炼时间的长短也应根据自己的情况而定，一般以自己不觉疲劳为准。应根据病情的好转情况，作一些适当的功能活动及体育锻炼，运动项目以轻慢者为佳，如散步、太极拳、气功中的静功等，运动量的增加一定要循序渐进，切不可贸然增加过大。体育锻炼等于健康投资。锻炼身体的方式有多种，如散步、慢跑、跳舞、划船、五禽戏、气功、太极拳等，皆有利于增强体质，提高机体抵抗力，防止感染细菌、病毒后免疫反应性损害的发生。
要尽量避免剧烈运动，尤其是腰部受力较大的运动。例如，肾小球肾炎或肾病综合征的患者，如果剧烈运动，腰部肌肉剧烈收缩，可能造成肾脏受到牵拉或压迫，引起肾脏淤血，加重蛋白尿或血尿。一般肾炎缓解后，一两年内，不宜做剧烈运动及重体力的工作。对于泌尿系统结石的病人，则应重视体育锻炼，多做运动以增加肾血流量，促进尿液的排流，防止感染及结石形成；结石已形成者，则有利于结石的排出。除可选择各类运动项目之外，还应结合有跑动或跳跃式的项目。多饮水和运动是预防和治疗泌尿系结石的重要措施。慢性肾炎患者坚持体育锻炼，对扶正气、祛邪愈病有好处，运动的项目与量度，随个人爱好与适应而定，若合并有泌尿系统结石的患者，适宜于跳跃性的运动。休息和运动是一对矛盾的统一体。适当的身体锻炼，可以增强体质，使机体的功能加强，充满活力。休息时人体处于低水平代谢状态，使疲劳得以恢复。
对于血液透析和腹膜透析的患者，在运动同时需要注意对血管内瘘或腹透管路的保护，以免发生意外。
1沈庆法，涂晋文，赵映前．中医肾脏病基础．武汉：武汉大学出版社，2005：386-398
2朱建贵．中医老年病临床实践．贵阳：贵州科技出版社，2001：54-60
3戴京璋．实用中医肾病学．北京：人民卫生出版社，2002：58-64
（饶向荣）
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