关于《金匮要略》方用药剂量

古人有“汉方不传之秘，在于药量”之说，所以学习《金匮要略》必须重视方剂用药剂量。药物剂量不仅要依据疾病的寒、热、温、凉、燥、湿及虚、实、阴、阳偏盛偏衰的程度而定，《金匮要略》认为还必须根据病人年龄大小、体形胖瘦而定之。正如人吃饭一样，不仅要从种类上，还要从质量、数量上进行合理搭配，才能保证人体正常新陈代谢和生长发育的需要。

《金匮要略》论方药剂量，可谓独具匠心。即使同一种药物用量，往往也有常用量、大量、小量之分。而且特别重视方中不同药物剂量的配比。如涉及桂枝的方剂共36方，除桂枝茯苓丸、五苓散、茵陈五苓散3方用“分”作比例配制外，其余33方中有18方桂枝用量为3两，提示桂枝的常用量为3两，主要是用在解表方和温建中阳的方剂当中；用2两者7方，为较小剂量，主要用于解表但表邪不太重，或解表方中已用麻黄者，或用于温经和温化阳气之时；用1两者3方，为小剂量，主要用于肾气丸，乃取其阴中求阳，温阳化气之用；用4两者4方，为大剂量，主要用于治疗痹证、历节；用5两者1方，为大剂量，主要用于平冲降逆以治疗奔豚。他如白芍以3两为常用量，黄芩以3两为常用量，茯苓以4两为常用量，杏仁以半升或50～70个为常用量，半夏以半升为常用量，百合以7枚为常用量等。良有深意。

根据临床实际情况，《金匮要略》也常常会调整用药剂量。决定用药剂量大小的因素，可以概括为5个方面。一是与所治病证有关。如生姜，常用量为3两，而治呕吐哕则要用至半斤，小半夏汤、小半夏加茯苓汤、橘枳姜汤、橘皮竹茹汤等，皆以半斤为用。又如半夏，在《金匮要略》中有17方均用半升，但在治胃反之大半夏汤中则用至2升，唯因胃反之呕吐，病程长，治疗难，非寻常可比，非重用不能降逆止其呕。二是与组方配伍有关。一张完整的方剂，方中药物是根据组方要求并按照主次配伍关系来设定每味药的位置的，故用药剂量，也必须合乎组方用意，突出药物的配伍关系。一般说来，主药用量应该比较大。如酸枣仁汤，枣仁用至2升；麻子仁丸中，麻子仁用至2升，用量均较他药为大。相反，一些针对兼症的佐使药，用量则相对要小。如酸枣仁汤中的知母、川芎、茯苓，仅用2两，甘草用1两；又如小青龙加石膏汤，所治病证为外寒内饮兼有里热“烦躁”者，石膏为清热而设，属治兼症之药，其常用量为半斤至1斤，此则仅用2两。三是与制方大小有关。单方、小方，因用药味数少，故用量一般较大，如此方可保证药专效宏。如大乌头煎治寒邪极盛、疼痛剧烈之寒疝，乌头用至5枚，附子量才1～2枚，乌头量明显为大。枳术汤中之枳实，在承气汤类方中最多才用至5枚，而此方则用达7枚，以突出其泻痞消满的作用。四是与药物本身的性质有关。由于药物质地有轻重，气味有厚薄，作用有强弱，性情有缓急，毒性及副作用也差异很大，用药剂量，当然必须考虑到这些重要因素。一般说来，矿石类药，因其质重而用量偏大，如石膏多用至半斤、1斤，桃花汤中赤石脂用1斤等。药食两用、无毒之药用量也往往偏大，如粳米用至半斤、1升（附子粳米汤、桃花汤），饴糖1升（小建中汤、大建中汤），白蜜1升（大半夏汤），小麦1升（厚朴麻黄汤），羊肉1斤（当归生姜羊肉汤），白酒7升（瓜蒌薤白白酒汤）。相反毒性大的药物、药性峻烈的药物则一般用量偏小，如巴豆，《金匮要略》九痛丸中，用巴豆1两，与附子、人参等6药配制成丸药如“梧桐子大”，每服3丸，实际用量甚小；走马汤中用巴豆1枚制成霜用，其量也甚微。其他如葶苈子于葶苈大枣泻肺汤中用“弹丸大”，甘遂于甘遂半夏汤中用3枚，皆为虑其毒性、峻烈之性而慎用之例。五是要考虑到患者体质的差异。张仲景用药，极其重视体质与年龄因素等。如干姜人参半夏丸中之半夏，用量仅为2两，较常用量半升明显减小，责其因，乃是治“妊娠呕吐不止者”，畏药物过用可能堕胎故也。

而用药剂量不同，又往往可以直接影响到方剂的适应证。如四逆汤与通脉四逆汤，2方都是由附子、干姜、炙甘草3味药物组成，但四逆汤用于阴盛阳微的四肢厥逆证，故干姜、附子用量较小，而炙甘草用量较大，取其益气和中，防止阳脱的作用；通脉四逆汤则用于阴盛格阳于外的四肢厥逆证，故干姜、附子用量较大，而炙甘草用量较小，以收回阳逐阴、通脉救逆之功。又如小承气汤与厚朴三物汤，同是大黄、枳实、厚朴3味药物组方，小承气汤中大黄4两，厚朴2两，用于阳明腑实证，病机是热结阳明，发挥大黄通腑泻下作用；而厚朴三物汤则是厚朴8两，大黄4两，用于气闭不通的大便秘结、腹满腹痛证，发挥厚朴苦温消胀行气的功用。再如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，3方药物相同，只因主药桂枝与芍药的用量比例有异，而成为不同名称的3方，而且各有其主治。桂枝汤中桂、芍皆用3两，桂枝解肌发表，芍药敛阴和营，作用并举，则成调和营卫之方；桂枝加桂汤，为桂枝增至5两，桂芍比例为5∶3，突出了桂枝的作用，则全方平降冲气以治奔豚；桂枝加芍药汤，为仅加重芍药用量至6两，桂、芍比例为3∶6，芍药处于主要位置，可以化瘀行滞、缓急止痛，所以主治太阳病误下转系太阴腹痛证。另外，《金匮要略》对药性相反的药物的配伍比例也很重视。如麦冬汤，在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇主治“火逆上气，咽喉不利”，证为肺胃阴伤，火气上逆者。方中麦冬滋养肺胃之阴，半夏降其逆气，但半夏性燥，对阴伤火气上逆证有伤阴耗液之弊，故仲景方中以7升麦冬与1升半夏相配，期望麦冬能制约半夏之燥性，独取半夏降逆之用，共成养阴润肺、化痰降逆之功。