评分与窒息的关系

一、Apgar评分的历史回顾

Dr Virginin Apgar毕业于哥伦比亚大学，1909年出生于美国，就读于哥伦比亚大学医学院，毕业后选择做麻醉师并成为这个学院全美获得专职教授的首位妇女。她从1938年开始领导哥伦比亚大学麻醉科致力于产科麻醉及新生儿复苏的研究。当时产科人员对窒息、小于胎龄儿、畸形新生儿的忽视使她感到震惊，往往被列为必死的婴儿等待死亡。Apgar医生开始对这些婴儿进行复苏并建立了一个评分系统，以保证对新生儿生后1min的实际情况进行观察和记录，目的是建立一种简单清楚的分类以比较产科操作、产科镇痛的手段及窒息复苏的效果。她从1949—1952年，考虑了12个容易观察的体征。最后选择了5个体征。因为这些指标不需要特殊的仪器，而且容易对产房工作人员进行培训。这些体征是：心率、呼吸、反射、肌张力、肤色，生后1min内每项指标予0、1、2分。选择这个时间段因为与临床出现呼吸抑制时间吻合。

Apgar医生对1 025例活产婴儿进行了回顾性研究。所有患儿均以上述方法评估。情况差的评0～2分，情况中等的评3～7分，情况好的获8～10分。Apgar研究了1min评分与新生儿病死率的相关性，发现足月儿评分0～2分的病死率为14%，3～7分的病死率为1．1%，评分8～10分者病死率为0．13%。她总结出获得8～10分的新生儿预后好，评0～3分的预后差。

在1951年9月于费吉尼亚Beach召开的第27次麻醉学年会上，Apgar提出了新生儿生后第一分钟评估的评分系统，1年后她的建议被公开发表且很快被大众接受并迅速收入医学教科书及医学课程中，后来被称为“Apgar”评分法。

以后的研究证实并扩大了Apgar评分的作用。并认为5minApgar评分与新生儿病死率的相关性比1min强。随后，生后5min Apgar评分获得广泛的接受。

二、Apgar评分系统评估新生儿窒息的作用

Apgar评分发表后的20多年，被广泛用于新生儿的评估，虽然近20多年Apgar评分对评估新生儿窒息的作用不断受到质疑。但在我国，仍然作为诊断是否窒息的依据。现版教科书注明生后1min Apgar评分4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。并强调5min的评分对预后特别重要，农村山区条件差者可按新生儿的肤色和呼吸、肌张力3项体征的简易评分，5～6分为正常，0～4分为窒息。

近年来，不断有报道Apgar评分不能准确地反映围生期窒息及预测日后神经系统发育致残的发生而受到批评。低Apgar评分与一些反映潜在围生期窒息的指征如：胎心率异常、羊水污染程度、出生时酸中毒等关系不明显。最重要的是Apgar评分与脑瘫的关系也不明显，半数脑瘫患儿1min Apgar评分为7～10分。由于在医疗诉讼繁多的气氛影响下，美国儿科学会及妇产科学会提出合适的Apgar评分阐述方法，说明单纯Apgar评分不能提示缺氧引起的脑瘫。“窒息”的定义应包括如下条件①脐动脉血pH＜7；②Apgar评分0～3分超过5min；③出现神经系统症状如：抽搐、昏迷、肌张力低下；④多器官功能衰竭。所以靠单纯的Apgar评分诊断新生儿窒息是不可靠的，特别在目前医疗纠纷繁多的情况下，作出窒息的诊断应该非常谨慎。

为何Apgar评分特异性较差？因其受多种因素的影响。如①早产儿、极低体重儿由于各系统发育不成熟，势必影响其呼吸和对刺激的反应；②先天性畸形，如中枢神经系统、呼吸系统及循环系统的先天性畸形，均可减低肌张力的呼吸运动，减慢心率及呼吸节律；③产妇生产过程应用麻醉药、镇痛药等，均可造成新生儿处于抑制状态；④宫内感染；⑤其他，如产伤。神经肌肉痉挛、胎儿失血性休克等均可造成低Apgar评分。因此，低Apgar评分并非窒息的同义词，将低Apgar评分一律认为窒息是不正确的。

三、正确使用Apgar评分

Apgar评分是一种量化评价，但并不是决定是否要开始复苏的指标，更不是决定下一步应该怎么复苏的决策依据。因为等到生后1min结果出来后再开始复苏，就会失去宝贵的抢救时间，然而并不意味着Apgar评分与窒息无关。在新生儿出生1min和5min的Apgar评分，对了解受抑制和评价复苏效果是重要的。尤其是生后5min的评分，若低于7分者，需在20min内每隔5min评分1次或直到连续两次评分＞8分以上。这对判断预后甚为重要。因Apgar评分在确定新生儿窒息及预测神经预后的局限性。脐动脉血pH的测定作为对Apgar评分评价新生儿状况的补充在美国被广泛应用。近年我国也有这方面报道，如2005年赖基栋等对1 523例新生儿立即行脐动脉血血气分析，结合有无产科高危因素、Apgar评分进行分析，结果显示，新生儿窒息的发生率随pH值降低而升高，正常评分的发生率随pH值升高而减少，两者呈明显相关，但两者不完全一致。结论：脐动脉血分析与Apgar评分互补，可提高新生儿窒息诊断的正确性。因此，对诊断窒息缺氧而言，Apgar评分的敏感性较高而特异性较低，出生时脐动脉血气分析特异性较高而敏感性较低，两者结合起来可增加判断的准确性。

掌握评分时间很重要，Apgar评分首次是生后1min评分而不是生后立即评分，若生后立即评分，则90%以上新生儿误诊为窒息，因为遭受产程中阵发性宫缩和气血交换阵发性中断的新生儿，在娩出后的一瞬间难免有肤色微暗和呼吸抑制，按标准评分则一定被扣分。再有掌握统一的评分标准也很重要，为了强调评分的客观准确性，最好由新生儿科医生或麻醉师进行评定。

四、Apgar评分对评价新生儿的前景

由于Apgar评分对确定新生儿窒息及预测神经系统后遗症的局限性。不少学者质疑其的作用价值，有些研究提出动脉血pH测定是评价新生儿更客观的方法。Apgar评分法是否真的过时或不适用了呢？在Apgar评分法发表近50年后，Texas大学医学院的学者们分析了从1988年1月至1999年12月151 891名胎龄在26周以上的活产单胎无畸形的新生儿进行了回顾性分析，对145 627名新生儿进行了Apgar评分及脐动脉血pH配对检查以评估哪种方法能更好地预测新生儿在生后28d内死亡。结果，13 399名早产儿5min Apgar评分为0～3分的病死率为315‰，而5minApgar评分为7～10分的新生儿病死率为5‰，132 228名足月儿中，5min Apgar评分为0～3分的新生儿病死率为244‰，5min Apgar评分为7～10分的死亡率为0．2‰。5min Apgar评分为0～3分的足月儿在新生儿期的死亡危险性（相对危险度为1 460，95%可信区间，835～2 555）是脐动脉pH在7．0或＜7．0的足月儿（相对危险度1460，95%可信区间，97～334）的8倍。其结论是，Apgar评分作为预测新生儿存活的方法与50年前一样仍是适宜的。

我们相信关于Apgar评分可以预测长期神经系统结果这一观点是不合适的。也认识到单纯Apgar评分作为新生儿窒息的诊断是不适当的。但并不能忽略其用于评估新生儿的价值。关键的行为如：心率、呼吸、神经肌肉功能，能反映新生儿甚至早产儿预后，这一点都不令人惊奇。而半个世纪以来，Apgar评分系统仍与新生儿结局密切相关。

（广州市妇婴医院 宋燕燕）