支气管扩张

一、病情经过

韩某，女，41岁，原籍黑龙江，工作于长沙。于1939年，病痰中带血，以奔走革命，食疗均不甚适，故时作时止。至1952年，并发喘息，此后则喘息痰鸣，而兼咯血，愈医愈剧。1959年3月病益甚，来京就医，经中国医学科学院阜外医院诊断为支气管扩张，于同年12月行左肺下叶截切术，术后喘息渐愈，惟日渐困乏，而为心悸腹胀满矣。继续经协和、友谊两医院治疗，卒未能愈。1961年12月喘息又作，周身发胀，五心烦热，汗出常如渍，虽严寒犹着单衣，饮食甚少，而痰涎独多，身极困乏，而夜不能寐，大便秘结。复就医于阜外医院（病案号31443），诊断有二：一为支气管扩张，一为神经官能症。是时余受部命辅导西医学习中医工作，每周至阜外医院作临床辅导一次，刘丽笙大夫以是病属为诊治，患者形盛而喘，痰涎甚多，赤白带下，大便干固，日服番泻叶水仍不畅通，发热，常在38℃之间，手足心热，以得近玻璃取凉为快，时为隆冬也。

于诊视之际，汗即涔涔不止，口渴饮水，两目干涩，热实之候，似彰然矣。但脉沉细而微，舌苔薄腻而色白，又不似热实证然。患者云：“十余年来之治疗，西医且勿论，中医有主补者，参芪已服数十斤矣，而困乏如故；有主攻者，硝黄不辍于口矣，而便秘依然。奈何治？”余曰：“攻之补之，皆非失治，惟于攻补之间，尚有先后缓急之道耳！请申言之。”

二、证候分析

病起于工作劳顿而咯血，咯血者，心肾之病而关乎肺者也。肾气不化于膀胱，水浊上逆，肺为水之上源，又不能清肃之，于是凝而为痰，痰不降，则心火不安，血脉不宁，遂随痰之咳而带出血丝矣。咯血既久，凡肾之精、肺之气、心之血亏损愈甚，因而作喘。夫喘之为病，有虚实两类，实证无论也，虚证因于脾肺者有之，因于肝肾者有之。肺为气之主，脾则肺之母也，脾肺有亏，则气化不足短促而喘。肾为气之根，肝为肾之子，肝肾有亏，则气不摄纳，浮散而喘。既先病于血，再伤于气，肾不能纳，肺不能降，而痰滞于上，其为喘息宜矣。余谓君之证属于虚者，此其一。

病自始至终均有痰，痰色白而泡沫多，李士材谓脾为生痰之源，胃为贮痰之器，良以脾胃土虚，则清者难升，浊者难降，湿浊留中，聚而成痰矣。清而色白，要为气虚湿盛之候，积年以来，痰从未稍减，痰本为水谷之精所化，化痰者既多，化津者必少，痰盛津枯之结果，出于上者为痰，注于下者为带，饮食不多者以此，大便秘结者以此。痰盛便秘，赤白带下，是又虚中有实者矣，此其二。

又何以渐至周身胀满耶？《灵枢·胀论》云：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀”。人身上下，阳布阴生，则肺气行而肾纳，于何有厥？若肺不行，而肾失纳，气则厥逆矣。因之营卫之流行于经络者，留止而不畅遂，痰湿之气因之四布，与正气相攻而作胀，是亦由肺脾肾之虚损所致，此其三。

若心悸不宁，阳气内虚者有之，阴血内耗者有之，饮停心下者有之，总不外乎心伤而火动，火动则痰生之所致。君之心悸，发于截肺手术之后，当亦为气虚火动，痰饮蓄积而成，非有他因也，此其四。

汗出溱溱，不分寤寐，不因发散，此为自汗，皆由心阳外扰（心部于表），表气不固，阴蒸于阳分而然。盖五脏六腑，表里之阳，皆心主之，以行其变化。故随其阳气所在之处，而气化为津，亦随其火扰所在之处，而津泄为汗，汗液为阴气之所化，肌表为卫气之所居。故汗之有无，由营气以为之变化，汗之出入，由卫气以为之启闭。今阳扰于内，而卫虚于外，欲令汗不出，殊不可能。亦因此可知汗出不止，与心悸之变未可分离也，此其五。

五者既明，其余诸证，皆可得而解释矣。如困倦乏力者，气随汗泄，中阳不振也。恶热，渴而引饮者，心火内扰，汗多伤津之所致也。夜不能寐者，君火不静，神不能安也。然则，君之疾可得而言者，肺肾子母之气先伤，病之本也；继则心火扰于上，脾湿困于中，而为气虚津涸，火炽痰盛，虚中有实之证也。

三、议治过程

患者聆余所论，为前未之闻，即喜形于色，切盼服余之方药。余曰：以“治病求本”之理衡之，法当先补其虚，后攻其实。但补药久服之矣，补之而无益于气；攻药亦屡用之也，攻之未能去其痰火。此无他，虚中有实者，攻实不得宜，补药未能遽受也。君之实在痰火，非阳明胃家实之比，故虽重任硝黄，不能至也。拟先用调气豁痰之轻剂图之，觇其变化，温胆汤加味：

姜竹茹四钱 炒枳壳三钱 清半夏三钱 陈皮三钱 胆南星三钱 化橘红四钱 全瓜蒌八钱 炙皂荚三钱 甘松四钱 苦桔梗四钱 茯苓三钱 甘草一钱

（1961年11月15日，服七剂）

服药后，痰多易咯，恶热出汗均减轻，惟大便仍秘结，两眼干涩，食欲不振。是心火虚扰之变虽渐安，而脾虚湿困，痰阻中焦，津不施布之机未好转也，续用健脾祛痰法，拟香砂六君子汤，辅以礞石滚痰丸，攻补兼施。

木香三钱 砂仁三钱 南沙参六钱 茯苓六钱 陈皮四钱 姜半夏四钱 生于术一两礞石滚痰丸三钱（另包，分二次吞服） （11月22日，服七剂，滚痰丸，隔日一次）

服药后大便通畅，便时微觉腹痛，热未退尽，身仍倦怠，动则汗出，脉沉弱，舌苔厚腻。中阳不振，湿浊难消，大便已通，暂停滚痰丸，大毒去病，十去其六足矣。再以扶中阳为主，兼化其湿。拟六君子汤合三子养亲汤加减为治。

清半夏四钱 陈皮二钱 茯苓四钱 甘草二钱 苍术二钱 炒莱菔子三钱 白芥子一钱半 炙苏子一钱半 白术四钱 北沙参四钱 胆南星一钱 石菖蒲二钱 （11月29日，服七剂）

四诊，食欲大好，较前约增一倍，吐痰极多，眼已不干涩，身胀体沉均减，汗出昼轻夜重，胸次转轻快，惟喘息时作，大便又秘结矣。是中阳虽渐振复，奈痰浊久蓄，一时未易尽祛，肺气仍不得肃降也。拟苏子降气汤合导痰汤加减治之。

炒苏子二钱 姜半夏二钱 全当归二钱 炒橘络二钱 前胡三钱 陈皮三钱 厚朴二钱淡干姜二钱 化橘红三钱 黄芪四钱 炒白术六钱 炒枳壳二钱 姜南星三钱 茅苍术二钱茯苓三钱 生甘草二钱 （12月6日，服七剂）

五诊，诸证未见进一步减轻，痰转变稠黏而色黄，胸复痞闷，肤胀，虽矢气，大便坚干不得出，汗出又多，口干喜冷饮，脉微细，气虚于表，浊湿郁而化热内壅之候也。拟玉屏风散合礞石滚痰丸。

黄芪三钱 防风三钱 生白术一两 礞石滚痰丸（临卧前服一钱，服后即静卧）（12月13日，服七剂）

六诊，汗出大减，已不疲乏，痰又化为白沫，胸次觉爽，大便正黄色，四肢时有微热，喜冷饮，舌苔薄而质淡，续扶中气，兼祛其痰，拟补中益气汤，再服礞石滚痰丸。

升麻一钱 柴胡二钱 党参四钱 白术六钱 陈皮二钱 黄芪四钱 甘草二钱 当归二钱 生姜一钱 礞石滚痰丸（每夜临卧服一钱，服后即静卧） （12月20日，服七剂）

七诊，痰已殆尽，汗出亦愈，胸次宽舒，心不复悸，食欲大振，舌苔尽去，质尚虚淡，脉沉细而缓，体温正常，中气渐复，湿浊悉除，拟七味白术散合二陈汤调理之。

陈皮二钱 清半夏二钱 茯苓四钱 甘草二钱 炒于术七钱 苍术二钱 藿香二钱 木香二钱 葛根四钱 党参四钱 姜南星一钱 （12月27日，服五剂）

四、疗效综述

病为气虚痰湿盛，虚火复扰于上之虚中实证，曾经偏补偏攻，均未获效，竟用攻补兼施之法，而奏肤功。全疗程七诊，凡分四个阶段。第一诊用温胆汤加味，此本为渗湿祛痰之和剂，复齐集诸种不同作用的祛痰药，如橘红之理气以祛痰，皂荚之搜络以化痰，甘松之解秽以除痰，南星之渗湿以涤痰，瓜蒌之降火以导痰，桔梗之开结以去痰，虽非猛剂，而治痰之力，并不稍逊。故一服果然咯痰畅快，而虚火亦宁。凡痰证之有虚不受补，实不耐攻者，余往往用此而取效。此为开辟本病治疗之路的第一阶段。

第二、第三诊，均以六君子汤为主，而辅以滚痰丸法。盖加味温胆汤的方治，用以豁痰则可，欲拔其根，则非其力所能胜。李士材说：“治痰不理脾胃，非其治也”。以中土虚，则清者难升，浊者难降，湿浊留中，聚而成痰，使中土复健运之常，则痰自化，此治痰补脾之要妙也。因而在这阶段，先后均以六君子汤重用白术，大健中土为主，以拔生痰之本，而肃其源。中土既健，则已成之痰，去之惟恐不速，故兼服滚痰丸以根除之，亦“除恶务尽”之义也。服至第七剂时，大便已通畅，而舌苔仍厚腻，乃转而兼用三子养亲汤法，以去其中上焦之痰，与滚痰丸相较，而成上下分消之治，此为健脾祛痰之第二阶段。

第四诊时，中土之气已大有好转，但因病患历时过久，窠囊内癖之痰，仍未尽去，肺失其清肃之用，致气上逆而喘，乃改用苏子降气汤合导痰汤。一以散郁和中，助肺金之肃降；一以宽胸去饮，健脾土之运输。两方和合，六君子汤之义仍在其中，不悖于既定的攻补兼施大法，此为第三阶段。

第五、第六、第七诊，鉴于第三阶段的效果不甚满意，气虚既未有进一步之好转，而残余之痰湿，反有化热于里的趋势。余以为前方或有姑息养患之嫌，乃先后以玉屏风散及补中益气法为主，再辅以滚痰丸，直捣痰湿巢穴。盖危氏玉屏风散，本为驱风实卫而设，余则借用以壮气祛痰。芪术之益气，固无论也，防风亦为祛风痰之至药。前所用祛痰诸品，或渗、或燥均有之，独未及于轻扬以化重浊之用者，于此不能不借助之也。服后竟得到很好的效果，如顽固之出汗大减，稠痰转稀，苔浊尽化等，收效之速，初非意料所能及。于是进而用补中益气法，使清阳之气，续得升举，促其重浊之邪，不断下泄，并持续用滚痰丸，期其彻底清除。张景岳所谓“补难从简，攻宜察真”之理，余于此益有所悟，此为第四阶段，亦即本病之最后收功也。

附：滚痰丸服法

王珪云：“大抵服药，必须临睡就床，用热水一口许，只送过咽，即便仰卧，令药在咽膈间徐徐而下。如日间病出不测，疼不可忍，干呕恶心，必即徐瘥者，须是一依临睡服法，多半日不可饮食汤水，及不可起身坐行言语，直俟药气除逐上焦痰滞恶物，过膈入腹，然后动作，方能中病。每次须连进两夜，先夜所服，次日痰物既下三五次者，次夜减十丸；下一两次者，仍服前数；下五七次，或只下二三次，而病势顿已者，次夜减二十丸；头夜所服，并不下恶物者，次夜加十丸。壮人病实者，多至百丸。……大抵服罢仰卧，咽喉稠涎壅塞不利者，乃痰气泛上，药物相攻之故也。少顷药力既胜，自然宁贴。……大抵次早先去大便一次，其余遍次，皆是痰涕恶物，亦有看是溏粪，用水搅之，尽系痰片黏涎。或百中有一稍稍腹疼，腰背拘急者，盖有一种顽痰恶物滞殢，闭气滑肠，里急后重，状如痢疾，片饷即已。……此药并不洞泄刮肠大泄，但能取痰积恶物，自胃肠次第穿凿而下，腹中糟粕，并不相伤。”（《泰定养生主论·痰论》）

［按］王隐君书，世少传本，一般载其方，都略其服法。余初用之，于服法亦未尽悉。服后，患者竟腹痛便泄。及详其服法，依法服之，患者不仅腹不痛，即多年顽固之便秘，亦从此通畅无阻。可知王氏之经验，洵不我欺，特节录于此，以向读者。