重症患者的营养支持

一、概述

自1967年Dudrick、Randall等首创现代临床肠外（parenteral nutrition，PN）和肠内（enteral nutrition，EN）营养支持至今，PN和EN在临床实践中的重要性已为广大医务人员所熟悉。经过40年来众多学者的不懈努力，临床营养支持得到了迅速发展。不论是对临床营养支持的概念与方法、营养支持的意义、理论与实用价值都有了较深入的认识。它不仅成为肠瘘、短肠综合征、炎性肠病等疾病的主要治疗措施，也成为重症胰腺炎、肿瘤、器官移植、营养不良患者围手术期及危重患者治疗不可缺少的重要治疗措施，改善了患者的预后，降低了术后并发症的发生率及病死率。在我国住院患者中，30%～60%出现营养不良，老年患者可达50%，恶性肿瘤患者可高达85%。临床营养支持已经参与或成为一种临床治疗方法，其目的为维持机体氮平衡，保持组织器官的结构与功能，调控机体免疫和内分泌功能，促进患者康复。在近代营养支持的发展历史中，PN首先为临床接受并被广泛应用。随着经验的积累和研究的深入，逐步发现PN存在诸多弊端，特别是较高的并发症限制了其在临床的广泛应用。当胃肠道功能允许时，EN可以取得相同的效果，且安全可靠。同时EN具有保护肠黏膜屏障、促进胃肠道蠕动功能恢复、增加门静脉系统血液循环、促进胃肠道激素分泌、提高肝对营养物质的耐受性及廉价、有效、符合生理的优点。一系列临床研究证实，术后患者采用PN或EN，术后氮平衡无显著性差异，但在血氨基酸水平、肠黏膜通透性方面则EN组优于PN组。在临床实践工作中，我们应根据患者的病情来选择营养方式。当胃肠道功能允许时，首选EN。实际上，20%～30%的患者因为肠功能障碍仍需采用PN。两者兼用可能使患者更易耐受。

二、危重患者的营养支持策略

（一）危重患者营养代谢的特殊性

1.危重患者机体都存在高分解、高代谢状况 近年，国内外许多学者应用间接能量测定仪对外科创伤、感染和大手术后患者的能量消耗进行24h连续监测，结果表明，在脓毒症（sepsis）患者，其静息能量消耗（REE）是正常预计值的（155±14）%，择期手术后的患者可增高约10%，创伤、感染和大手术后一般增高20%～50%；烧伤患者REE的增高较为突出，严重者增高可达100%，甚至更高。多数研究认为，严重创伤、感染的外科患者，其REE比非应激患者高30%左右。危重患者的肌肉、体脂消耗显著，体重明显下降，造成显著的负氮平衡。

2.危重患者特殊的代谢改变

（1）胰岛素抵抗：外科危重患者普遍存在胰岛素的敏感性下降，其最突出的表现是高血糖。

（2）糖异生增加：正常肝葡萄糖的生成速度为2.0～2.5mg／（kg·min），而创伤、感染等危重患者的葡萄糖生成为4.4～5.1mg／（kg·min）。输注外源葡萄糖不能阻止糖异生，外源胰岛素的作用明显下降。

（3）组织低灌注：由于危重患者普遍存在组织低灌注，机体糖无氧酵解增加。

（4）底物氧化率变化：利用间接能量测定提示，危重患者糖类氧化率下降，机体脂肪的氧化率增加。

（5）低蛋白血症：危重患者的血清蛋白水平与病情的严重程度和预后密切相关。

（6）维生素缺乏：机体抗氧化维生素包括维生素A、维生素E、维生素C的缺乏。

（二）营养及营养物对危重患者器官功能的影响

营养状况和营养物对器官功能有重要作用。危重患者营养不良表现为免疫应答能力下降，易于继发感染，由于呼吸肌的消耗萎缩，心脏功能下降，在应激条件下，不能有效代偿机体增加的氧耗，致使组织缺氧，易导致多器官功能障碍（MODS）的发生。有研究表明，急性（5～ 7d）体重丢失10%～15%，可导致免疫抑制，感染机会增加，使病死率约增加5%；急性体重丢失30%，患者往往需卧床，肺炎发生的风险高使其病死率增加50%。在摄入的营养物中糖类过高，则显著增加二氧化碳产生量，明显增加通气需求，可对呼吸系统造成额外负担。危重患者往往存在脏器功能障碍，必须考虑营养物对脏器功能的影响。

（三）危重患者营养支持的目标

基于危重患者营养代谢特殊性，对待危重患者营养支持不能类似普通患者那样仅仅以改善其营养状况为目标。早年以改善营养状况为目标的营养支持，往往给危重患者高氮、高热量饮食，使患者非但没有受益，反而加重其器官功能的损害。因此针对危重患者，应以保护脏器功能为根本目的，以纠正代谢功能紊乱，提供合理营养底物、调节炎症免疫反应和促进创伤愈合为目标的综合营养支持措施。其目标应包括：

1.纠正营养物的异常代谢。

2.提供合理的营养底物，目标是尽可能将机体组织的分解降至合理水平，预防和减轻营养不良的发生，既不因为营养物不足造成机体额外的分解，也不因为过多的营养物，给器官增加不适当的负荷。

3.通过特殊的营养物调节机体的炎症免疫反应，改善肠黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位。

（四）危重患者营养支持的热卡策略

危重患者在急性期存在高代谢，高分解几乎是不可避免的，试图在危重患者急性期让其获得正氮平衡或从根本上改善营养状况是不可能的，也是有害的。在危重患者的急性期，营养支持的目标是尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不因为营养物不足造成机体额外的分解，也不因为不合理的营养支持，给呼吸循环系统和肝增加不适当的负荷。在疾病的急性期，总热卡摄入应为REE的1.1～1.2倍，如营养支持与器官功能保护出现矛盾时，应暂时限制营养的摄入，即“允许性喂养不足”（permissive underfeeding）。当危重患者进入恢复期，所提供的营养物质必须超过机体所消耗的营养物质，才能获得能量和氮量的正平衡，呼吸系统对营养所增加的通气需求也能逐渐耐受。因此，在恢复期要增加营养摄入，通常在恢复期总热卡摄入要增加至1.5～2.0倍。

（五）危重患者营养支持的路径策略

根据危重患者营养支持的目标，除对其提供适当的营养物外，还需能改善机体炎症免疫反应及肠黏膜屏障功能，肠内营养是危重患者营养支持的最佳途径，近年研究使人们充分认识到肠道在危重患者炎症反应和多器官功能衰竭发生过程中的作用，而肠内营养支持肠黏膜屏障功能方面有不可替代的作用，因此，“如胃肠道有功能，就使用其”已成为重要共识。通常认为肠内营养有如下几方面的优势：①有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完善，减少内毒素释放与细菌易位；②刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，恢复胃肠道功能；③抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应；④纠正肠黏膜出血，增加内脏血流；⑤降低炎症反应及感染并发症的发生；⑥营养支持效果优于肠外营养，且并发症少。2003年加拿大针对危重患者营养支持的指南作出建议：危重患者营养支持时首选肠内营养支持；在胃肠道功能允许的情况下，进入ICU后24～48h即开始肠内营养；同时采取一系列优化技术，保证危重患者肠内营养支持的顺利实施。

三、营养支持的途径

营养支持的途径可分为肠外与肠内两大类，肠外营养可以采用经腔静脉或周围静脉的途径。选择的依据是：①患者的病情是否允许经胃肠道进食，当有胃肠道穿孔、肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗方法之一。②胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。③患者的胃肠功能是否紊乱，腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等致胃肠道功能紊乱，患者不能经胃肠道进食或进食量很少。④患者有无肠外营养支持的禁忌，如心力衰竭、肾功能障碍等。⑤营养支持时间的长短。⑥是否能经周围静脉输注营养物质。

（一）经中心静脉肠外营养支持（CPN）

全肠外营养（TPN），即患者所需要的全部能量与氮量从胃肠外供给。自1967年Dudrick倡导“静脉高营养”以来，经中心静脉置管输液逐步得到推广应用。中心静脉管径粗，血流速度很快，血流量大，输入的高渗营养迅速被稀释，对静脉内膜不产生渗透性损害。因此，经中心静脉肠外营养支持不受输入营养液浓度的限制，也不受输注速度的限制，能在24h内持续不间断地进行液体输注，从而能最大限度地依据机体的需要，较大幅度调整输液量、浓度和速度，保证机体对能量和代谢基质的需要。同时，还能减少患者遭受反复穿刺周围静脉的痛苦，避免四肢浅表静脉栓塞、炎症等并发症。对较长时间不能利用胃肠道，或机体需求量增加，或有较多营养额外丢失的患者，特别是在早期静脉营养支持使用高渗葡萄糖作为能量来源时，经中心静脉的肠外营养支持就能显示其使用价值。腔静脉置管成为肠外营养支持的常规操作。

TPN能替代胃肠道提供机体所需要的已知营养素，使胃肠道处于功能性的静止状态，从而有治疗某些胃肠疾病的作用。由于肠外营养不经胃肠道而直接进入血循环，是那些因解剖结构或功能上的原因而不能经胃肠道获得营养的患者唯一的供给营养途径。因此，致使现在仍有部分医师认为只有中心静脉置管输营养液才为营养支持。

（二）经周围静脉肠外营养支持（PPN）

脂肪乳剂是一种提供高密度能量的静脉制剂（10%500ml可提供2 300kJ，即550kcal），其渗透浓度与血液相似，对血管壁无刺激作用，可经周围静脉输入。脂肪乳剂的问世为PPN提供了必要的物质基础，与CPN相比较，PPN技术操作简便，对护理和设备的要求较低，并发症少，所提供的营养物质和能量可满足大多数患者的需要。研究表明，静脉输液途径对营养物质的代谢无明显影响。因此，PPN在临床的应用日趋广泛。

血栓性静脉炎是限制PPN的主要技术障碍，在大多数需要肠外营养支持的患者，血栓性静脉炎是使用中心静脉而不用周围静脉的唯一原因。血栓性静脉炎不仅给患者带来痛苦和不适，而且可损伤静脉，对于接受营养支持的患者，通畅的周围静脉是非常珍贵的。严重的血栓性静脉炎甚至可导致脓毒症。因此，如果这一问题能被克服，对于接受肠外营养的患者，最合理的输液途径是周围静脉。

（三）肠道营养（EN）

肠道细菌移位所导致的肠源性感染是近年来外科领域中的重要研究课题，如何有效地保护肠道屏障功能，降低肠源性感染的发生率，已成为临床提高危重患者救治成功率的关键之一。

长期应用TPN可导致肠道细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数明显增加。这种标准TPN配方导致肠道解剖和免疫两方面障碍的原因可能包括：①患者原有的疾病及免疫功能系统的损害。②由于禁食而缺乏肠内食物对黏膜的有效刺激。③TPN减少胰、胆汁及其他消化道分泌物的产生，使其对黏膜的营养作用减少。④标准TPN配方中缺乏对肠黏膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺。

肠道营养有助于维持肠黏膜细胞的正常结构与功能的完整性，支持肠黏膜屏障，明显减少肠源性感染的发生，其作用机制包括：①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；②维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；③有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；⑤刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少肝胆并发症的发生率。尤其是病情危重时，机体免疫力下降，肠道低血流状态导致肠黏膜营养性损害，同时危重状态下代谢受损，TPN易使肠道代谢偏离生理过程，代谢并发症增加，此时肠道营养显得尤为重要。临床肠道营养多采用管饲的方法，即通过手术内镜或在X线下将喂养管置入消化道的任何一段。临床上应用最多的是鼻胃插管和空肠造口两种途径。

鼻胃插管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透程度不敏感，适用于应用要素饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持。但缺点是有反流与吸入气管的危险，对容易产生这种情况的病例，宜用鼻肠管喂养。对预计管饲时间较长的患者，最好选用手术造口的喂养途径。

临床EN支持最普遍应用的是空肠造口喂养途径，其优点是：①较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸（这是EN最易发生的严重并发症之一）。②EN支持与胃、十二指肠减压可同时进行，对胃、十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。③喂养管可长期放置，适于需长期营养支持的患者。④患者能同时经口摄食。⑤患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。空肠造口手术可在原发疾病手术的同时附加完成，亦可单独施行，现代外科技术使空肠造口的手术死亡率接近于零。考虑到手术后患者的恢复和营养需要，下述患者在原发疾病手术治疗的同时宜施行空肠造口：①手术时有营养不良的患者；②重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养灌注；③坏死性胰腺炎；④需要剖腹探查的多处创伤患者；⑤准备手术后行放疗或化疗的患者；⑥食管、胃及十二指肠手术预备性空肠造口，以备发生吻合口瘘等并发症时维持营养用。

四、肠外营养的护理

TPN治疗技术已广泛应用于临床。临床应用TPN的患者大致分为两类：一类是作为营养支持，即不想进食、不允许进食或进食不足的患者，如外科手术后患者，胃肠道肿瘤、肠梗阻、短肠综合征、急性胰腺炎、接受化疗的肿瘤患者等；另一类是作为治疗的重要手段，指胃肠道要休息或减少胃肠液分泌的患者，从而可促进肠道伤口愈合或炎症消退，如肠外瘘、溃疡性结肠炎、克隆病等慢性炎性肠道疾病。

TPN是利用周围静脉或中心静脉置管输入静脉营养液的一项较复杂的治疗方法。这一治疗技术有一套完整的护理程序和技术。它包括静脉置管的护理、导管的护理、营养液输注的护理、营养液的配置以及患者的监测等方面。每一步都必须严格操作规程，任何一个环节的疏忽均可导致严重并发症的发生，甚至危及生命。因此，认真、严格做好每一环节的护理工作至关重要。

（一）静脉置管的护理

肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。对于短期（＜14d）使用肠外营养及需要量不大的患者，应采用周围静脉输注。对较长时间胃肠不能利用或机体需求量增加，较多额外丢失的患者，应用中心静脉置管输注。

1.中心静脉置管的护理 由于周围静脉输液，常受输入液浓度、酸碱度及渗透浓度的影响，容易发生静脉炎、静脉栓塞乃至静脉闭塞，尤其对需要较长时间进行TPN治疗的患者更为困难，输入的营养液与量远不能满足机体的需要。经中心静脉置管，能最大限度地依据机体需要的最大幅度输液量、浓度和速度，补充足够的热量、氮量和电解质等，且能24h均匀输入，营养液能较好地被利用。同时亦可减少患者反复静脉穿刺的痛苦。中心静脉置管途径：上腔静脉和下腔静脉均可置管输入全营养混合液（TNA），但由于下腔静脉管径细，血流量少，相比之下易发生静脉炎与静脉栓塞，而且置管口处邻近大腿根部，易被污染，故以上腔静脉置管较为常用。上腔静脉置管途径：①经颈外静脉插管；②经颈内静脉插管；③经锁骨上区或锁骨下区锁骨下静脉插管；④经高位头静脉切开插管，途径锁骨下静脉至上腔静脉；⑤经周围静脉插入中心静脉导（PICC）。

2.置管前护理

（1）置管前的心理护理。①明确置管的必要性。医护人员对患者营养状况应做全面地了解和评估，确定营养需要量及权衡TPN对该患者应用的利弊。向患者解释营养支持对其在治疗上的重要性，为什么要进行肠外营养以及这种方法的优越性。告诉患者在置管时怎样配合，并妥善解答患者提出的问题，消除患者的顾虑和恐惧，使患者对TPN治疗有一初步的认识，以取得良好配合，提高置管的成功率，减少并发症的发生。②支持过程的配合：静脉导管插入后即可24h持续输注营养液，是使患者改善营养状况、加强机体免疫功能的生命线，但也有一定的危险性，要向患者讲解清楚，如翻身、活动时要注意导管的固定，防止折扣、牵拉，不可自行随意调节滴速，一旦发生输液管道脱开等意外情况时，不要惊慌。

（2）置管区域的皮肤准备，在置管前，局部皮肤必须用肥皂、清水擦洗干净。必要时应备皮、理发、洗发，尤其对一些长期卧床的患者，身上有较多污垢，一定要清洗干净，以减少置管时导管被污染。

（3）置管时护理。①患者体位准备：根据置管方法和选用的静脉，将患者放置在合适的体位，如经皮穿刺锁骨下静脉置管时，患者应取头低脚高15°仰卧体位，头转向操作者对侧，沿第7颈椎以下、两肩胛之间垫入一长条薄枕，使两肩向外展，目的是使上腔静脉充盈，静脉压增高，易于穿刺成功。头静脉切开插管时，患者平卧仰位，两上臂放在身体两侧，头转向操作者对侧。②环境准备：各种方法的置管最好在手术室或专设的置管室进行。如病情重，搬动不便，也可在病室内患者床边进行。将物品备齐后放置在治疗车上推至床边，准备好照明用具并安装妥善。③配合步骤：护士必须熟悉每一操作步骤，做到主动密切配合，严格无菌操作，指导患者配合置管并观察其反应。a.按要求摆好患者体位，暴露穿刺部位，常规消毒手术区域的皮肤。b.打开器械包，操作者戴手套，整理器械，护理人员备好输液管道。c.协助术者抽吸麻醉药（普鲁卡因或利多卡因）及等渗盐水至注射器内。d.穿刺时，护士应观察患者有无不良反应，按要求指导患者如何呼气憋住，不要大声喊叫、乱动等，以提高穿刺成功率。e.置管成功后，将导管接上已准备好的输液管，以稍快速度输注2～3min液体，观察静脉导管是否通畅，局部有无肿胀，并回挤输液管检查血液流速是否迅速，以了解导管置入的位置是否合适，在导管远端旋上肝素帽，连接输液系统，用无菌纱布包裹衔接处，并固定好外接管。f.穿刺口以碘仿消毒，待干后用无菌敷贴覆盖。g.调节好输液滴速，协助患者取一舒适卧位，再次观察患者有无不适反应，并交代注意事项。h.整理病床，收集好物品，在护理记录单上记录置管时间、输入液体的种类及滴速。i.如有必要可在置管后拍胸片，以观察导管位置及有无气胸等肺部并发症。

（4）置管后的护理：注意观察并发症的发生。穿刺置管最常发生的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。可在置管后的即刻与置管后的24h内发生，要严密观察患者生命体征与局部情况，了解患者的主诉，如胸闷呼吸困难、肢体活动障碍等，及时发现、及时作出处理。与导管有关的常见并发症有：①脓毒血症。细菌可在置管操作过程中，沿静脉导管与组织间的窦道，被污染的营养液管道进入血流，患者本身已有严重的感染等而产生感染、脓毒血症。因此在进行TPN支持的每一项操作时都应严格按照无菌操作的要求进行。当观察有不能以其他原因解释的发热时，应及时拔除导管并做血导管端培养，留剩余液体送培养。适当给予抗生素，对症处理，如体温较高可静脉推注地塞米松5mg，并给予头部冰袋物理降温，重新建立静脉通路。②气栓。可因输液瓶内药液输完未及时更换，输液管接头松脱、静脉导管断裂而引起。护理中应勤加巡视，多检查，严密观察。接头处要妥善固定，输液瓶内药液将完毕时及时更换。现采用3L塑料袋将营养液混合输注，这一并发症的发生率为之降低。③静脉炎、静脉栓塞。可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可累及锁骨下静脉或上腔静脉。患者表现局部肿痛，上肢、颈、面部皮肤发绀，颈静脉怒张等现象，应及时发现、及时处理，即刻抽送血培养，经导管造影后拔除导管，并给予抗凝治疗。④代谢并发症主要有糖代谢紊乱。必需脂肪酸缺乏、肝功能障碍、非结石性淤胆性胆囊炎、电解质紊乱、微量元素缺乏以及代谢性酸中毒等。护理人员必须了解这些并发症的发生原因、症状，以便及时观察其变化，积极主动地配合处理。

（二）静脉导管的护理

1.静脉导管能为患者提供维持生命所需要的营养，但也是一条感染与产生其他危险并发症的通路。导致导管败血症有多方面的因素，加强置管口的处理是降低这一并发症的措施之一。为减少皮肤入口处细菌侵入，可采取局部使用抗生素软膏、改进敷料的固定方法、局部应用碘仿（PVP）等。对所有操作均应遵守严格无菌要求，并予以精心处理，要求由负责管理TPN的护士统一更换导管处的敷料及输液管道。

2.导管处的敷料更换应每天1次或每周3次，视导管口污染的可能性决定。如气温高、出汗多、敷料有潮湿，应及时更换。

3.局部可使用碘仿棉球，因碘仿是聚乙烯吡咯烷酮与碘结合的化合物，具有逐渐释放碘的性能，起到持续灭菌的作用。应用后，环绕导管的局部皮肤上有一层深棕色薄痂形成，起到掩盖导管皮肤入口处的自然屏障作用，且对局部皮肤无刺激。

4.无菌透明敷料贴膜对皮肤无刺激，可免除胶布引起的皮肤过敏反应的发生，如皮肤发红、痒、甚至皮肤疱疹等。是降低导管感染率的措施之一，而且使用十分方便。需要注意的是，对于出汗较多的患者或在炎热的夏季室内无空调时不宜选用无菌透明敷料贴；每周更换无菌透明敷料贴膜2～3次，当发现穿刺口无菌透明敷料贴膜内有水蒸气或敷料潮湿时要及时更换。

5.输液管道的更换应每天1次，应采用密闭的输液系统，以防液体在输液过程中被污染。

6.肝素帽使用要每周更换1次，尾部压缩乳胶处穿刺次数应少于50次。更换肝素帽时应先夹住导管远端，旋下肝素帽，消毒远端导管口，旋上新的肝素帽，旋紧后再放开夹子。防止空气进入导管；肝素帽本身无肝素成分，需在每次输液完毕后静脉推注0.1%的肝素稀释液1ml。稀释后的肝素液在冰箱内存放不得超过24h。

7.静脉导管常见故障的处理，在输液过程中可能出现导管接头松脱、导管断裂、药液输完后未及时换瓶，气体进入输液管等意外情况。一旦发生，应沉着，迅速处理。

（1）渗液：由于输液管接头处不合或导管破裂所致。常见的导管破裂部位在导管与针头连接处。

（2）滴速减慢：常因进气针不畅、导管扭曲、体位改变引起，也可因血管曾有血液反流，在针头内有凝块形成所致。

（3）导管堵塞：停输液体的时间较长，或患者咳嗽、憋气等胸内压增高的动作，致血液反流至导管内，且多次发生，导管内可有纤维蛋白或血凝块附着，发生堵塞。因此，静脉导管一般不做抽血、输血、临时给药、测量中心静脉压等其他用，防止堵塞与污染。一旦发生导管堵塞，应找出原因及时处理，可使用肝素液轻轻推注抽吸，使血块溶解，但不能加压推注，以防血凝块进入血流，发生血栓。待导管内血凝块溶化抽出后，再用生理盐水推注至通畅，如不能恢复导管通畅，应及时拔除，并尽量避免反复冲注导管，以免造成由导管进入的感染。

（4）导管滑脱：多见于经皮穿刺放置的软质腔静脉导管，导管随呼吸出进，当胸、腹腔压力骤然增加，如剧烈咳嗽时导管可脱出。应在置管时做好导管的妥善固定。

8.拔除导管 当TPN治疗完成、导管堵塞、导管相关感染、静脉炎或疑有静脉栓塞时应及时拔管。拔管时注意穿刺口局部应按压15～30min，直到不出血为止。

（三）周围静脉套管针应用的护理

由于中心静脉置管输液不仅需要熟练的置管技术、严格的无菌条件，而且有可能发生较多的并发症，如血肿、气胸、动脉刺伤及感染，特别是导管脓毒血症的发生。为了避免这些并发症，对于短期（≤14d）使用肠外营养及需要量不很大的患者，周围静脉输注营养液是最安全的途径。

外周静脉营养最常见的并发症是静脉炎的发生，原因是血管内皮受损，血小板聚集，静脉周围炎症反应。因此，使用周围静脉营养时应于24h更换输注部位，并使用质地较软且细的导管。而静脉套管针、肝素帽、3L袋的联合应用可减轻患者每日静脉穿刺的痛苦，有利于间歇静脉治疗，省时省力，减轻护理工作量等优点。

护理要点：除了按周围静脉输液的常规护理外，尚需注意以下几点：①选择弹性好，相对较粗的外周静脉。②严格无菌操作技术，输液完毕留置针座于肝素帽连接处应以无菌纱布包裹。③穿刺口每3日以碘仿消毒，更换敷料1次。如有潮湿或污染，应及时更换并注意观察有无静脉炎及感染的发生。④如局部有红肿热痛、硬结、感染等静脉炎的症状发生，应立即拔除。⑤对血栓性静脉炎的预防，局部可用硝酸甘油贴片，可降低静脉炎的发生，若皮肤反应则应停止使用。

（四）肠外营养输注的护理

肠外营养液的输注方法有持续输入和循环输入两种方法。将一天的营养液在24h内均匀输入称为持续输注法。由于各种营养物质同时等量输入，对机体氮源、能源及其他营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素的分泌较为稳定，血糖值也不会因输入糖量时多时少而有较大波动。持续输注法适合于开始接受TPN的患者以及全天输液量＞3 500ml的患者。循环输注法（CTPN）是指营养液在一天中的某段时间内（12～18h）输入。

由于持续输注法使血清胰岛素持续处于高水平状态，阻止了脂肪分解，促进了脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式储入肝，因此常出现脂肪肝与肝大，有时还出现肝酶及胆红素水平的异常。为预防或治疗持续输注所致的肝毒性，将TNA输注时间由24h缩短至12～18h。循环输注法适用于已稳定地接受持续TPN及需长期行TPN支持的患者，尤其是家庭应用TPN的患者。循环输注法能增加患者的活动范围，改善患者的心理状态，提高生活质量。

1.持续输液法的护理

（1）按时按量均匀完成输液量，每小时输液量不宜较计划输入量多于或少于10%，防止过快或过慢。过快可出现高糖高渗性非酮性昏迷、高渗性利尿，氨基酸输入过快可发生恶心、呕吐等胃肠道症状。过慢则完不成一日的输入量，达不到患者每日热卡的要求，包括电解质等的输入。时快时慢可使能量利用受到影响。

（2）严格无菌技术：输注如抗生素、人血白蛋白等小瓶液体以及输液途中需静脉推注穿刺推药时应严格消毒；更换肝素帽时在其衔接处应严格消毒后再旋上新换的肝素帽。

（3）勤观察，及时调节输液速度，严防空气进入输液系统形成气栓。营养液的输注，要求控制在一定的速度，不致使变化过大而发生糖代谢紊乱。为使液体均匀地输入，可应用输液泵控制速度，这在新生儿尤为重要。袋装TNA的应用不仅减少了反复换瓶的忙乱，而且减少空气进入导管的机会。既防止空气栓塞又能防止营养液被污染。

（4）观察患者的反应：①高血糖（＞28mmol／L）：由于单位时间内或24h内输入的葡萄糖总量过多［一般为1.0g／（kg·h）］，超过机体耐糖能力，内源性或外源性胰岛素的供应相对不足而发生高血糖、糖尿、高渗性利尿，甚至出现高糖高渗非酮性昏迷。高糖高渗非酮性昏迷是以高血糖、高渗透性脱水及非酮性酸中毒为特点的综合征，其早期症状为渗透性利尿、电解质紊乱，继之有低钠脱水的症状直至昏迷，利尿可先于昏迷数日至数十日出现，如及时处理可阻止病情的发展。患者表现有口渴、多尿、体重减轻、高度脱水、心悸、意识淡漠，继之迅速进入昏迷。②氨基酸过敏反应：表现为面色潮红、皮疹、恶心、呕吐。可减慢滴速，严重反应者应停止输入。③脂肪乳剂：可提供较高的热卡，提供必需脂肪酸等。其不良反应与输液过量、滴速过快有关。可有热原反应、过敏反应，出现寒颤发热、关节痛、胸痛、头痛、脂肪栓塞，后期可出现脂肪超载与脂肪肝等。

2.循环输注法的护理 循环输注法的护理除同持续输注法外，其护理特点如下。

（1）输液计划的安排：在开始循环输注时，要计算热量、蛋白质和液体需要量，以及TPN输注时间。一般认为，必需的基础液量是1 500ml／20kg，然后体重每增加1kg，则增加液体20ml。其他的体液丢失如肠瘘、腹泻也需计算在内。对葡萄糖耐受较好，水电解质平衡稳定的患者，常采用12h循环输注计划。反之，可适当延长输注时间。为了让患者白天活动方便，尤其是进行家庭TPN的患者，一般将输注时间安排在夜间，如20：00到次日8：00。在调整速度阶段应采用输液泵，以调节每小时输液量。

（2）循环输注过程中的病情观察：循环输注是在短时间内输入大量高渗、高糖液体，故常见的并发症有低血糖或高血糖反应，脱水或水过多等。要严密观察以下病情变化，以便及时处理。①高血糖：由于单位时间输入的糖过多，而内源性胰岛素量尚未增多，故可出现血糖增高。适当增加胰岛素，并在总热量的供应中，适当增加非蛋白热量中的脂肪热量，减少糖量，以降低血糖。②低血糖：对接受循环输注的患者，在停止输注后，应首先观察患者有无低血糖反跳症状。因为输注高糖时，内源性胰岛素的分泌量增加。停止输注后，体内胰岛素水平仍较高，将再出现低血糖。当患者停止输注1h后应在床边测血糖。一旦患者出现恶心、头晕、烦躁不安症状，则提示有低血糖反应，立即按低血糖处理。通过适当延长输注时间，可最大程度地减少低血糖的发生。③脱水：由于输入液体量不能满足机体需要时，将产生脱水的症状。护理中应观察患者的脉搏、血压、皮肤及黏膜毛细血管充盈情况，并注意了解实验室检查的结果是否有改变，如尿素氮、肌酐、血细胞比容、血糖、清蛋白等，并准确记录出入量，以便及时发现有无脱水。重新调整液体的需要量。④水过多：与脱水相反，液体输入过快则可导致短期内水过多。表现为心悸、气急，甚至出现肺水肿、心力衰竭。采用输液泵使液体在循环期内能均匀输入，在确保循环输注期液体恒速均匀输注后仍有症状时，如患者的情况允许，可将营养液浓缩，减少输入的液体量。否则，应适当地延长输注总时间。

（3）指导患者增加活动量：由于C－TPN只在一天中某短时间内输注，非输注期内患者可自由活动，从而大大增加了患者的活动范围和心理平衡。长期卧床、体质虚弱的患者，护理人员应指导患者循序渐进地活动。经过一段时间的C－TPN治疗，适应很好的患者，有条件的可出院进行家庭肠外营养支持（HPN）。准备接受HPN的患者应由营养支持小组的护理人员详细介绍HPN的护理知识，出院前让患者及家属掌握HPN的自我保护和自我护理知识。

3.静脉营养液的配制 在临床行TPN支持时，为保证机体组织的合成与利用，应将各种营养物质混合输注。近年来，倡导将各种营养物质混合置于一个大容器中，以替代以往脂肪乳剂与其他营养液分别输注方法。即将全肠外营养液中含有的营养素：糖类、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等按一定的比例混合，置于一塑料袋中（醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋）。这就是1988年美国肠内与肠外营养协会（ASPEN）颁布的规定中称之为全营养混合液（total nutrien admixture，TNA）。肠外营养液的配制质量是使TPN持续应用的重要环节。营养液可在药局大量配制，也可以在病区配制。在我国目前条件下，病区配制较为合适，可按照患者的具体情况及机体的需要，因人因时而有不同的处方，每日的营养液含量不一致。配制后的营养液多呈相对高渗状态，但经中心静脉输入后液体迅速为血液所稀释，不易发生局部刺激症状。正确的配制方法和严格的无菌操作规程，是保证静脉营养液质量的关键。如有条件应在层流室内配制。

（1）配制前准备：清洁各种液体和针剂，用消毒巾擦抹或冲洗使其干燥（晾干或除湿）；操作台面用消毒液、清水每天擦抹；地面用清水拖地干燥后，再用有效氯擦地消毒。配置室内通风不少于1h，并用紫外线灯或电子灭菌灯照射30min。配液前再洗手，穿消毒衣，戴口罩帽子。

（2）配制方法：肠外营养液的方法有多瓶配制法和TNA配置法。由于多瓶配制法无法将所有营养物质在同一时间内均匀输入，甚至出现某一物质在一阶段时间内输入较多的现象，不利于机体吸收利用，并发症机会多，如糖代谢紊乱等；排气针进空气、反复穿刺瓶塞而导致污染，致使导管感染，稍不及时更换输液瓶还有空气栓塞的可能。故现被TNA配制法取代。TNA配制方法，3L塑料输液袋是国内外近年来发展的一种输液方式，它将患者全日静脉输注所需的液体混合灌入袋中给予输注，称为全营养混合液（TNA）。使所有药液均匀地同时输入，可以不需要更换液瓶及插入排气孔，使用方便。除输注管可能机械性原因不通畅外，不致发生输液中断，亦无输液管道进气或导管内回血而堵塞的现象。同时塑料袋壁薄质软，受大气挤压即可将液体排空，不需要进气针，又减少了一种污染的可能性。3L输液袋不仅可用于周围静脉输液，更适用于输注全营养液（TNA），家庭TPN使用亦更方便，改变了需要频繁更换液瓶带来的护理工作的忙乱。

（3）配制步骤：按营养配方单准备好药液，以碘仿消毒瓶口3遍，无菌抽吸药液。加药程序：①将电解质、微量元素、胰岛素加入氨基酸液中（或葡萄糖液）；②磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中；③水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳剂中；④将含有各种添加物的氨基酸注射液或葡萄糖注射液以三通管加入大袋中；⑤最后加入脂肪乳剂，并轻轻摇匀混合。

（4）注意事项：①配制后溶液，应保存4℃冰箱内，要求配制后液体在24～48h静脉输注。②如室温超过25℃，脂肪乳剂应从另一静脉通道输注，避免脂肪乳滴破坏，液体变质。③配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀。④TNA的葡萄糖最终浓度应＜25%，钠、钾离子总量应＜150mmol／L。钙镁离子应＜4mmol／L。⑤TNA液的pH＞5.0，应含足量的氨基酸液，且不加入其他药液，目的为防止脂肪乳滴被破坏。

（5）TPN患者的监护与标本留取：除导管局部的护理外，需要做好以下几项工作。①观察体温、脉搏、呼吸的变化：如输入高糖、高氮营养液时，呼吸、心搏会加快。如有除病情以外的不明原因的发热、寒颤，并考虑为导管引起的感染，在排除其他原因后及时拔管，并做血及导管尖端培养。②准确记录输入排出量：因为前一日的出量与入量将决定当日的输入量，并可了解电解质与氮平衡的情况。③糖的监测：尿糖开始，1／6h，尿糖超过（）应处理，增加外源性胰岛素的用量或降低输入的糖量。待营养液的量稳定，患者机体能适应后可每日测1或2次，最初3d血糖每天测定1次，以后每3～4天测1次，以了解高糖利用情况，并作为胰岛素用量的参考。④留取血液生化标本，血电解质测定，TPN开始的3d每日1次，平衡后每3天测1次。肝肾功能测定，每周1次。⑤动脉血气分析：开始的3d每日1次，以后每周1或2次，以了解血氧、二氧化碳分压和酸碱平衡情况。⑥营养状况的评定：抽血测清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白，测量上臂皮下脂肪厚度，上臂周径等，可1～2周进行1次。⑦留取24h尿测定氮平衡、肌酐及电解质。留取尿液的容器要保持清洁，每日第1次尿液倒入留尿的容器后即放入甲苯防腐剂10ml，容器应加盖，并标明床号、姓名。⑧每周测量体重1次，或根据需要每日或隔日测量1次。

综上所述，在应用PN过程中，要求有高质量的护理工作，担任TPN护理的工作人员要有严谨的工作作风，熟练、严格的无菌操作技术，并了解有关TPN的基本知识。

五、肠内营养的护理

（一）肠内营养的意义

全肠外营养（TPN）在20世纪60年代后期应用于临床，许多患者因TPN而康复，致使TPN在营养支持中占有主要地位。随着时间的推移、临床实践经验的增多、研究的深入，其应用的局限性日渐显现，肠内营养的作用绝不仅仅是维持患者的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能。肠内营养对维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌易位，以及预防肝内胆汁淤积具有重要的意义；肠内营养时营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝的蛋白质合成和调节。肠内营养液的营养成分全面、丰富，且价格较之肠外营养低廉。同时，肠内营养液配制时对无菌的要求不如肠外营养液高，操作简便，对技术和设备要求低，使用过程较安全，并发症相对减少。因此，只要患者的胃肠道有消化吸收功能，就应采用肠内营养。

（二）肠内营养制剂及其选择

肠内营养种类繁多，根据其成分可分为要素膳、非要素膳、组件膳和特殊膳四类，其中前两种在外科临床上最为常见。要素膳是单体物质氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。其特点是营养全面、成分明确、不含乳糖，无须消化即可直接或间接吸收和利用。适用于消化吸收较弱的患者。非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，可分为匀浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳。其特点是渗透压接近等渗，口感较好，适用于胃肠功能较好的患者。匀浆膳也叫匀浆饮食，系采用天然食物经搅碎后制成，其成分需经肠道消化后才能被吸收利用。整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方，后两种在肠内营养制剂中所占比重较大。组件膳食也称不完全膳食，仅以某种或某类营养为主，它可对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。特殊应用膳食是指专为某些特殊疾病或特殊人群所配制的饮食，如婴儿用膳食，肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及用于某些酶缺乏而引起的遗传性疾病患者的膳食。膳食的选择主要取决于胃肠道功能，对于胃肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂，不但价格便宜，而且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子，可以避免肠黏膜萎缩。对于胃肠道功能低下者（如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等），则应采用要素膳，因为他们容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱。另外，对于肝、肾等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相应的组件膳食，可以避免出现代谢并发症。

（三）肠内营养途径

肠内营养的方式有口服和管饲。目前管饲的途径有：鼻胃管、鼻十二指肠／空肠管、胃造口管（术中造口或经皮内镜胃造口）、空肠造口管（术中造口、经皮内镜空肠造口）。肠外瘘患者可以从肠瘘口置管灌注肠内营养制剂。选择哪种途径需视患者的情况和喂养时间长短等因素而定。

（四）肠内营养给予的方式

一次性投给：将营养物质用注射器缓慢地注射于胃内，每日4～6次，每次200～400ml。由于此法会引起腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸入呼吸道，多数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠造瘘的患者。间歇性重力滴注：将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内。每日4～6次，每次250～500ml在30～60min滴完。此患者的耐受较前者好，但此法也只能用于鼻胃管或胃造口的患者。

连续滴注：通过重力或输液泵连续12～24h输注，除输注匀浆饮食外，目前多采用此法，尤其适用于危重患者及空肠造口的患者。

（五）护理

1.肠内营养输注的护理

（1）明确肠内营养输注途径：经肠内营养支持的途径很多，在输注前要了解各管道的部位，并注意与外科患者其他管道区别，在了解各管道的性质时，不仅要注意各种管道进入体内的位点，而且还应知道其管端所在的部位。同样是鼻饲管，有的管端是位于胃内的（鼻胃管）的，有的是位于十二指肠的（鼻十二指肠管），有的则是位于空肠上段（鼻肠管）。有的患者可以使用两根胃管和两根造口管，因导管末端所在位置不同，其作用也不同。如对胃瘘患者，放置在十二指肠内的胃管一般用以输注肠内营养。十二指肠瘘的患者，末端指向十二指肠近端的空肠造口管是引流十二指肠液，起减压作用的。而导管末端指向远端的空肠造口管，则用以实施肠内营养输注。所以在进EN时要弄清导管使用的目的。

（2）注意营养液的浓度、速度、温度和容量：在开始输注时应遵循浓度从低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。一般开始每天可先输等渗葡萄糖盐水500ml，然后再给予肠内营养液8%～10%，500～1 000ml／d，如患者无不适，可逐日增加量及浓度（先增加量，后增加浓度），二者不可同时增加。速度开始要慢，30～60ml／h为宜，以后增加至80ml／h，3～5d可达100ml／h左右。1周可增至患者所需营养。用输液泵控制输液速度。营养液的温度要适宜，使用时以37℃左右为宜。一般情况下常温使用，天冷要加温。因温度过低可能引起腹胀、腹泻、肠痉挛等并发症的发生，可将输注管通过热水瓶加温或用电加热器加温。

（3）密切观察病情及监测水电解质情况：①准确记录24h出入量，尤其是尿量及胃肠道丢失量。严密监测血、尿电解质变化，及时发现、纠正水、电解质紊乱。②观察糖代谢状况，测尿糖每天2～3次，测血糖每天1次，发现异常及时处理。③观察有无并发症的发生，EN的并发症主要有胃肠道反应和管道阻塞。a.胃肠道反应：主要有腹胀、腹泻、肠痉挛、恶心、呕吐和便秘。腹泻是EN中常见的并发症，常发生在开始时，多系患者对营养液不适应，输注的浓度、速度及温度不适合或营养液被污染等，应根据具体情况对症处理。由于EN的配方中纤维含量少，长期使用可导致便秘。新配方营养液中含有丰富的大豆纤维，可明显控制腹泻和便秘。b.管道堵塞：管道堵塞的常见原因是营养液黏附管壁或药物所致。因此在每次喂养前后均要用30～50ml的温水或盐水冲洗管道，持续滴注时每4h冲洗1次，以防管道堵塞。c.反流、误吸与肺部感染：多发生于胃排空不良及存在腹胀者，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的患者。吸入性肺炎是EN常见的并发症。因此，在滴注时要监测胃／肠内残留量，胃内潴留量＞100ml应予减量或停用，可配合应用胃肠动力药物。一旦误吸应立即停止输注。鼓励患者咳嗽，清除气管内液体及颗粒，必要时行气管镜检查。同时给予静脉输液及抗生素，以防止肺部感染。

（4）评估营养状况：每天留24h尿测定氮平衡，每周称体重1或2次；测定血浆蛋白每周1次，测定上臂臂围等参数，以评估营养状态。

2.肠内营养的配制 防止细菌污染是肠内营养液配制过程中的要点之一。由于肠内营养液均含蛋白质和糖类等高营养物质，是细菌生长繁殖的良好培养基，故一旦被细菌污染，将会大量繁殖，导致患者出现腹泻等肠道感染症状，影响肠内营养支持的顺利实施。因此，配制肠内营养液的容器要消毒；配制的液体要用注射用水，不能用等渗葡萄液或生理盐水，因一般肠内营养制剂中已充分考虑了患者体内葡萄糖和钠等电解质的供给。如患者血生化结果提示需补充，则应根据医嘱添加电解质；如配制的肠内营养制剂为粉剂，则应搅拌均匀，以防止小颗粒堵塞导管；肠内营养液要现配现用，配制后的营养液放置在4℃冰箱，要在24h内使用。

3.心理护理 在开始实施EN时可因出现腹胀、腹泻等并发症使患者不愿继续治疗，尤其是有些患者在开始进行EN时需反复尝试，容易产生厌烦心理。因此，在实施肠内营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受及心理状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成EN治疗。

（王世英）