温肾健脾，化气利水法

【原文】

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动1，振振欲擗地2者，真武汤主之。（82）

真武汤

茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。

【词解】

1．身动：身体筋肉跳动。

2．振振欲擗地：擗同礔，仆倒之意，即身体振颤，站立不稳而欲扑倒在地之态。

【释义】

太阳病在表，本当发汗。若误发虚人之汗，或汗不如法，必内伤少阴阳气，而病不解。若虚阳外越，所以其人仍发热。肾主水，赖阳气以蒸腾。今少阴阳虚，水不化津而泛滥，上凌于心，则心下悸；上干清阳，则头目眩晕。“阳气者，精则养神，柔则养筋”（《素问·生气通天论》），虚阳不能温养筋脉肌肉，反受水寒之邪浸润，则身体筋肉跳动，振颤不稳而欲仆地，治以真武汤。

我们体会，真武汤证为发汗引起中气损伤，肾气不足，水液输布障碍而内停，上犯于心下则心下悸，上犯清阳则头眩，浸淫肌肉则身动，振振欲擗地。但细究这一系列症状，无不与脾胃功能失常，水津运化输布障碍相关。所以，真武汤证实则为汗伤中阳，通过健运脾阳，温肾助脾，清升浊降，水邪得除，诸症得解。

【方义】

本方用附子辛热以壮肾阳，使水有所主。白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散，佐附子之助阳，是于主水中有散水之意。茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用。芍药既可敛阴和营，又可制附子刚燥之性。

下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水寒犯胃而呕者，可加重生姜用量以和胃降逆。

【历代论述】

成无己：脾恶湿，甘先入脾，茯苓、白术之甘，以益脾逐水。寒淫所胜，平以辛热，湿淫所胜，佐以酸平，附子、芍药、生姜之酸辛，以温经散湿。（《注解伤寒论》）

吴谦：真武汤治表已解有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者脾也，主水者肾也；肾为胃关，聚水而从其类者；倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？放水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行水，只当温胃以散水，佐生姜者，功能止呕也。（《医宗金鉴》）

【病案分析】

1．郑某，男，42岁，工人。患者慢性腹泻6年余，每日大便7～8次，伴轻度腹痛，泻后痛减。曾服吡哌酸、诺氟沙星、复方格鲁米特、柳氮磺吡啶、补中益气丸、归脾丸、补脾益肠丸等中西药，均无明显效果。就诊时神疲懒言，全身乏力，畏寒懒动，形体消瘦，神色委顿，面色白无华；舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。多次乙状结肠镜检查均为慢性结肠炎。给予真武汤加味方治疗：熟附子（先煎）20克，党参30克，黄芪15克，茯苓30克，炒白术9克，炒白芍13克，干姜8克，仙茅15克，淫羊藿15克，鹿角霜30克，生麻黄6克。服药3剂，大便每天4次，精神明显好转，畏寒减轻。效不更方，继服6剂，药未尽剂，大便每天1～2次、成形，感全身有力，畏寒消失，面色红润，嘱其继服以巩固疗效。1个疗程后结肠镜检示：结肠黏膜正常[29]。

2．曾某，男，38岁。患者时时干哕，饮食后稍有不慎即呕吐。患疾历时8个月。其间在某医院检查诊断为“幽门梗阻”，给予碱性药物、解痉药和补液治疗，病情反复不稳定。余诊时，见其形体消瘦，面色苍白，畏寒肢冷，小便清长，舌淡、苔白，脉迟缓。处方：附子30克，茯苓25克，白术、生姜、泽泻、木通、半夏、藿香各20克，肉桂、砂仁个各15克，水煎服。3剂呕哕止。连进服7剂以巩固疗效，半年6个月后随访，见其体胖而呕哕未作[30]。

按语：病案一神疲懒言，全身乏力，畏寒懒动，形体消瘦，神色委顿，面色白无华，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细；中医辨证为脾肾双虚，用真武汤加减健脾温肾利水，乃对证之方。病案二为阳虚阴盛水饮内停，中土气机紊乱，冲逆“积冷在胃，生此呕逆”；中医名“哕”“呕吐”之症，拟用真武汤温阳利水以降浊阴，效果亦佳。