巧用五苓散利水通阳治心衰案

“通阳”一词，早在宋代成无己《注解伤寒论》中就已明确提出。他说通脉四逆汤“散阴通阳”，白通汤“葱白之辛，以通阳气”，是针对阴盛于内，格阳于外的证候所运用的治法。那时，“通阳”似只仲景创制的辛温通阳一法，别无二法。清代名医叶天士从大量医疗实践中认识到，辛温通阳的治法，不适于温热病过程中阳气阻闭的证候。特别是湿邪化热，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，阳气阻闭的证候，如不“通阳”则热邪不能宣透，阳气不能升达，结果是发热不休，而“通阳”所用辛温之药又最易助热。所以，叶天士说：“热病救阴犹易，通阳最难。”他根据自己丰富的临证经验，继承刘河间分消宣化之法，针对温热病阳气阻闭的问题，提出“通阳不在温，而在利小便”的治法，确也补充了前人之未备。通利小便旨在引三焦弥漫之湿浊，或停聚之水饮从小便而去。湿浊水饮既消，热邪自然宣透，而阳气得以通达。这种“利水通阳”的治疗手段，对后世无穷启迪，誉为“金针度人”。自叶天士以后，“伤寒、杂病以温为通，温热、湿热以利为通”便成为通阳的两大法门。

郭老通过临床实践认识到，“通阳不在温，而在利小便”这句话要一分为二地看待：一者，正如叶天士所言温热病或湿热病证过程中，阳气为湿热郁遏的情况，此时当以通利小便为要，常选药茵陈蒿、车前仁、滑石、泽泻、薏苡仁等性凉或性平的渗利之品，使湿热下归，阳气得以宣透，此时当慎用温性药物，真正体现“不在温，而在利小便”。二者，某些杂病由于水饮湿浊阻闭，使清阳不升或阴闭于内，格阳于上的证候，也需用这种治法，才能更捷效地达到通阳目的。但此时温阳和利小便就应该结合起来，“通阳既在温，也在利小便”，桂枝既善温通阳气，又能化气助行水，自为首选温阳之品，他如细辛、葱白也可选择，配合茯苓、泽泻、猪苓、冬瓜仁（或皮）等渗利之品，方为上策。此种情况，郭老最喜运用五苓散治之，每应手起效。如治疗因水饮停聚中焦，清阳被阻不升的梅尼埃综合征，表现为头目眩晕、如坐舟车、胸痞呕吐、苔白滑等症，每用五苓散加半夏、生姜，或《医学心悟》半夏白术天麻汤重加泽泻、前仁，常收捷效。而治疗心力衰竭，表现为心悸、气短、浮肿，或格阳等证，也常运用“通阳利水”治法，较单纯用四逆汤类温阳的疗效为优。

但需要注意的是，“利水通阳”治法，有下述两种情况时即当慎用：一是阳气下陷，小便清长、失禁；二是高热伤津，气液亏竭，而小便短少，大便秘结，舌干少津。

【脉案】牟某，男，53岁，干部。1975年9月25日初诊。

病史：因长期患原发性高血压导致全心衰竭，发生浮肿入院。

刻诊：患者咳逆喘息，不得平卧，吐痰甚多，心悸气短，胸腹胀满，右上腹痞块（肝大），按之疼痛，口渴喜热，小便不利，大便溏薄，下肢冰凉，全身浮肿发亮，按之没指，久久不起，口唇紫暗，舌淡嫩苔白润，脉弦而结代。时正初秋，已有凉意，同室病员均需裹被而眠，而本例患者却睡不盖被，还摇扇不休，不畏寒而反恶热。当时认为阳虚水肿，是阴盛于内、格阳于外的证候，用真武汤、苓桂术甘汤等，温通阳气，凡20余日，浮肿略减，余症如前。当时病房实行中西医“双管”制，西医试图降其血压，配以硫酸镁注射，连续5日，浮肿大作，较前更甚，患者自诉体热难受。乃停用上述方药与硫酸镁，采用“利水通阳”治法，用大剂五苓散合五皮饮加味。

处方：桂枝20g，茯苓50g，白术20g，泽泻30g，猪苓30g，陈皮20g，生姜皮30g，桑白皮30g，大腹皮30g，丹参20g，川红花10g。水煎服，每日1剂，分3次温服。

服第1剂，当晚尿量大增，连予4剂，肿消大半，体热尽解，心功能改善，再事调理，出院。

【治验思路解析】本案心肾阳气虚极，故心悸、气短、小便不利；阴盛阳虚，浊水瘀血停聚，残阳被格拒于外，故出现恶热之症；阳虚水泛，则见全身浮肿发亮；水停血停，水瘀互结，血脉不通，则口唇紫暗，肝大。故以重剂五苓散合五皮饮以利水而通阳为主，稍加丹参、红花，取行水先行血，血行水自行之义。如此，小便利则阳气通，浊阴自消，气阳回复，诸症缓解。中医利小便治法，旨在调节体内水液平衡，往往浮肿消退而小便并不明显增多。本案为本虚标实之证，其病本在于阳气大亏，但现阶段因阳气亏虚，不能化气行水，导致水液内蕴，日久致瘀，成为水瘀互结，郁遏阳气之证。若浊水不去，瘀血不尽，阳气就无以宣通，阳闭不通，不能蒸腾温煦四肢百骸，更易招致浊水瘀滞，病情反复甚至加重。因此，宗《内经》“急则治标”原则，先去浊水以达通阳之功。因津液不化气阴，反凝聚而为浊水，阻碍气机，当此之时，使小便利则阳气和，津液通，阴液自生，气化有源，含有以“通”为“补”之义。遂投采取五苓散加味，方用辛温之桂枝，通阳化气，兼解肌表之邪；白术健脾燥湿，助脾气转输，使水津得以四布；泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水，以畅小便。诸药合用，能收外疏内利，通阳行水之功。稍加丹参、红花，取行水先行血，血行水自行之义。