《伤寒论》发展的历史沿革

（一）针对狭义伤寒的苦酸派与辛甘派

根据晋·太医令王叔和（公元201—280年）与张仲景（公元150—219年）先后同时代，而著《针灸甲乙经》的皇甫谧（公元215—282年）则与王叔和是同时代人，皇甫氏在其“序”中云：“近代太医令王叔和撰次仲景选论甚精，指事施用”，并5处提到“仲景”之名，还叙述仲景的一些诊病事。且《隋书·经籍志》记载了好几种仲景伤寒书，《旧唐书·经籍志》和《新唐书·艺文志》都载有王叔和撰编的仲景书名。而且，唐代孙思邈采取“方证同条，比类相附”的方法研究《伤寒论》，开后世类方类证研究的先河。仲景《原序》共603字，孙思邈在其书中以‘张仲景曰’引用了其中359字。这些资料表明，仲景著伤寒与叔和整理伤寒是毫无疑义的。

据日本学者冈田研吉、牧角和宏和小高修司等等经历20多年，广泛涉猎宋以前有关伤寒文献资料，尤其是今本《伤寒论》以外者，包括《内经》《难经》《神农本草经》《五十二病方》《医心方》《敦煌医书》《小品方》《肘后备急方》《脉经》《诸病源候论》《太平圣惠方》《千金要方》《外台秘要》以及各种伤寒专书近百种古籍，采取文献比较研究的方法。对搜集起来的有关伤寒资料，对其理法方药各个层面，进行严谨的纵横比较，反复推敲，数易其稿，著成《宋以前伤寒论考》，在2007年由日本东洋学术出版社出版。该书作者勇于质疑权威，不畏艰辛，沉潜涵泳，进行跨越千年的深度探索，颇有创意的思维，数十年如一日，不浮不躁、执著追求的精神，以及处处讲证据的科学态度，令人信服的解读，都是值得钦佩的。

凡是从全新的角度研究问题，必然开拓出一个全新的领域。该书突破仲景伤寒独著的束缚，探索古代所有伤寒家的成就，意图重新捞起被湮没了的学术经验。该书列举大量资料指出，针对狭义伤寒的诊治，古代存在以阮河南为代表的苦酸派和以张仲景为代表的辛甘派，两派各有特点，主要表现在治法与用药上。该书引用《外台秘要》卷三记载阮河南的一段话，最能体现两派治法与用药的主张：“阮河南曰：疗天行，凡除热解毒，无过苦酢之物，故多用苦参、青葙、艾、葶苈、苦酒、乌梅之属，此其要也。夫热盛非苦酢之物，则不能愈。热在身中，既不时治，治之，又不用苦酢之药，如救火不以水也，必不可得脱免也。又曰：今诸疗多用辛甜，姜、桂、人参之属，此皆贵价，难得常用，比行求之，转以失时。而苦参、青葙、葶苈子、艾之属，所在尽有，除热解毒最良，胜于向贵价药也。前后数参并用之，得病内热者，不必常按药次也，便以青葙、苦参、艾、苦酒疗之，但稍与促其间耳，无不解”。所谓“天行”，即指急性流行性传染病，属伤寒热病之类。上述引文表明，对这类传变迅速，往往层次不清的暴急病证的治疗，苦酸派强调攻邪气，用汗吐清下之法，不分层次深浅，以迅速顿挫病势为目标，用药则强调苦酸之品；辛甘派注重扶正气，兼用补法，用药缓和，多是辛甘发散之品。

经查阅文献，发现苦酸派擅用苦酸药发汗，涌吐剂治急性热病重证，在《外台秘要》卷三有多处记载，如：“阮河南疗天行七八日，热盛不解，艾汤方”用苦酒、葶苈子、生艾；又“疗天行五日不歇，未至七日，皮肉毒热，四肢疼痛强，苦参吐毒热汤方”用苦酒煮苦参、乌梅，下鸡子调服，当吐毒热气出则愈；又疗天行热毒垂死的破棺千金汤，方用苦参以苦酒煮服，当吐如烊胶便愈，神验。苦酸派的治法与用药元素，也吉光片羽地见于后世著作中。如宋代伤寒名家庞安时的《伤寒总病论》，治温毒重证所用苦参石膏汤，集汗清吐下法于一方之中使用，显然是采用了苦酸派的主张。明代李时珍《本草纲目》第13卷载：“天行毒病，非苦参、醋药不解，及温覆取汗良。”又载乌梅宣吐，艾叶发汗，葶苈子列为攻里药，苦酒列入风寒湿郁药之中，都可能是取自苦酸派的经验。冈田氏等研究了从汉至唐宋的气候变化，认为随着时代的变迁，医学趋向于避开过激治法（指吐下法）的理念，而有补法与和法的产生。于是苦酸派逐渐沉没，辛甘派跃居主流，仲景《伤寒论》则成独著。这样的诠释有一定道理，但郭老认为，苦酸派沉没与辛甘派兴起，尚与下述三个关键人物有关：王叔和、孙思邈和刘完素。

崇拜“权威”是人类的共性，王叔和作为当时的伤寒大家，又执掌太医令（相当于卫生部长），他搜集编次的仲景之书，当然具有“权威”性，其声望与地位使其更易流传，乃是常理。据前述《外台秘要》引文，是以“阮河南曰”予以引用的，可见阮河南（约220—265年）也有著作，可能因为比王叔和年轻，又是民间医生，影响力自然不如。不过，从唐代名著《千金要方》《外台秘要》等收载的内容看，此时苦酸派仍有相当大的影响，在治疗伤寒热病方面，两派几乎旗鼓相当。但是，百岁老人孙思邈作为唐代最“权威”的医学大家，晚年在《千金翼方·序论》中说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效……”对仲景伤寒评价如此之高，而对苦酸派用凉药又如此贬低，一下子就把辛甘派的学术地位大幅提高。这对宋金时期的医学影响很大，以致研究、应用仲景伤寒，蔚然成风，出现庞安时、许叔微、朱肱、成无己等一批著名伤寒家。尤其是作为伤寒家，又是公认的河间学派开山的刘完素，尊仲景为“医圣”，将仲景毫无异议地推到至高无上的地位之后，仲景的书便是具有绝对权威的“经典”著作，成为往后千年研究不息的热点独著，于是苦酸派连同其擅用吐下法治暴急重症的经验，也就逐渐被淡忘而沉没于历史之中了。但该书发掘出已经沉没的苦酸派，这不是辛甘派的一个平行分支，其真正的意义是在引领未来，为研究诊治急重症增添了新途径。如苦酸派擅用吐下法治疗急重症的经验等，就值得进一步研究。其实，在20世纪也偶有相关报道，如有人用吐法治疗躁狂型精神病，峻下法治疗难治性肺脓肿，急下法治疗坏死性胰腺炎等，都取得过良好疗效，只是没引起足够重视而已。郭老深感目前临床上使用的中医理论与经验，仅是其很少一部分，中医数千年积累，蕴藏丰富，大有发展潜力。

（二）针对广义伤寒的宋版《伤寒论》

不同的文化传统，有不同的科学认知方法、表述方式和发展形式。中医属于东方文化科学范围，其认知方法是以直接在人体上通过反复的临床实践观察所获得的事实为依据，来揭示人体疾病诊疗的自然过程和积累经验，并以重订、删修、注释等形式，将医家自己的经验与认识融入其中，而促其不断发展。冈田氏等所谓宋版《伤寒论》（简称宋版），实指北宋校正医书局孙兆、林亿等校刊的仲景《伤寒论》多种版本的总称，包括宋治平本《伤寒论》、成注本《注解伤寒论》（均为22篇、397条、113方），以及晚出的日本康平本《伤寒论》（12篇，无辨脉、平脉和“可与不可”诸篇）等。其所提出宋版是对之前仲景《伤寒论》大幅修订而成的论断，从其理法方药各个层面的演变来看，所提供的论据是充分的，且表明宋版《伤寒论》的修订是仲景伤寒学术水平的大大提高与发展。例如，该书指出，阳明病“胃家实”是从宋版开始的，此前如《太平圣惠方》《千金要方》等，都是提的“胃家寒”，一字之别，却是病机理论的提升。再如，“心下痞鞕”，以“鞕”代“坚”也是从宋版开始的，改动一字，却更准确地描述了临床症状。尤其是在方证的药物组成和脉证指标以及应用选择等方面，做了大量而严谨的规范工作，使方证应用更符合临床实际。例如，“仲景伤寒论，伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。方：柴胡半斤，栝楼根四两，桂心三两，黄芩三两，牡蛎三两，甘草炙二两，干姜三两。”（《外台秘要》卷一）此方在宋版中定名为柴胡桂枝干姜汤，对其脉证修订为“伤寒四五日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是针对少阳病未解，又引起水邪与热邪错杂于三焦之域形成的证候。而小柴胡汤的组成，宋版规范为：柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、红枣。其主证则为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干目眩。并有七个加减法，以适应各种变化情况。与此同时，对每个汤方的使用选择，包括“主”（最适宜即首选方）、“宜”（较为适宜的方）、“与”（可试与治疗的方）、“属”（属某方治疗范围）等层次，加以严格规范。诸如此类修订，绝不是简单的药味增减和文字改动，而是众多医家临证经验与智慧的凝聚与判定。试想，一个只有文字工夫而没有丰富临证经验的人，能做出上述那些增损修改吗？显然不可能。可以得出这样的结论：宋版《伤寒论》是一部以王叔和整理编次的仲景《伤寒论》为基础的众多医家的集体创作。于是，针对狭义伤寒的仲景《伤寒论》，便发展成为针对广义伤寒的宋版《伤寒论》了。

众所周知，广义伤寒包括了温病，“温病证治，散见六经”（柯韵伯《伤寒论翼》），但毕竟详于寒而略于温。宋元时一些著名伤寒学家如庞安时、刘完素、王履等，都明确提出过寒温分治之论。于是，从广义伤寒中酝酿形成温病学派已是必然趋势。到明末清初，大江南北，多次温热成疫，猖獗流行，于是吴有性、叶桂、吴瑭、薛雪等，提出卫气营血、三焦辨证，创造了辛凉解表、透热转气、凉血散血、滋养胃阴肾液、息风豁痰、开窍醒脑，以及芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿等治法，完善了温病学术体系，是中医治疗外感热病的突破性进展，而成为“羽翼伤寒”（吴瑭语）的温病学派。

（三）伤寒杂病合论

不同的文化传统，有着不同的科学认知方法、表述方式和发展形式。中医属于东方文化科学范围，其认知方法是直接在人体上，以通过反复临床实践观察所获得的事实为依据，来揭示人体疾病诊疗的自然过程和积累经验，并以重订、删修、注释等形式，将医家自己的经验与认识融入其中，而促其不断发展。就《伤寒论》而言，虽名曰“论”，但书中除了少数几条在其“所以然者”这个自注词之后有一二句议论之外，没有任何理论阐述，全是事实的记录。397条，一条就是一个事实；113方证，每个方证都是一个典型的事实，用事实的联系展现疾病传变转归的自然过程，古代一切良好的医学思想，包括整体观点，恒动观点，辩证观点和顺应自然观点等，全都寓于事实之中。这种“寓理于事，因事明理”的论述方式所形成的辨证论治体系，到明清时期，又有一个飞跃的发展。当时围绕《伤寒论》的编次注释、研究方法、六经本质等问题，展开了热烈的论争，出现蔚为壮观的三派论争局面，客观上促进了伤寒理论与实践的发展。以方有执、喻昌为代表的“错简重订”派，认为王叔和编次的《伤寒论》（实指宋版）“颠倒错乱殊甚”，加以“重修考订”。以陈修园为代表的“维护旧论派”，则认为叔和的编次有严格的科学性、逻辑性，“如神龙出没，首尾相应，鳞甲森然，兹不敢增减一字，移换一节。”介于二派之间，成就更高一筹的则是以柯韵伯为代表的“辨证论治派”，认为《伤寒论》的精神实质是辨证论治，只要有利于辨证论治的运用，其错简真伪就不是主要问题。这些派别的论争以及注家们对《伤寒论》条文的不同校刊与注释，大都是由于不同的实践经验产生的不同认识，一般不存在谁是谁非的问题。例如，柯韵伯把《伤寒论》第63条与162条麻黄杏仁甘草石膏汤证原文“汗出而喘，无大热者”改成“无汗而喘，大热者”，认为“汗出”而用麻黄，“无大热”而用石膏，有“讹”故将其改之。后世医家对其有赞同者，有反对者，甚至认为柯氏对条文作过多的删改，颇为人病。但据近人对60余例属于麻杏甘石汤证治疗的观察，其发热、汗出而喘的情况是：有汗者占65%，无汗者占35%，以有汗者居多，但无汗者亦占1/3强，不改有理，改也有据，柯氏提供的是另一个侧面的经验。

柯氏最富创新精神，首倡六经“提纲证”概念、“阴阳总纲”说、“三阴合病”说，并“按方类证”，处处立足临床实用。尤其是他突破了以往医家认定《伤寒论》是一部辨治外感热病专书的规范，认为“仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病咸归六经节制”，主要论据是①六经提纲证，只有太阳病的提纲证反映外感病，其他五经都以内证为提纲；②论中杂病甚多，如结胸、痞证、发黄等，外感可引起，内伤杂病亦可发生；③伤寒大法，外感内伤各科疾病概莫能外，如“外证不解，当先解外”，又如汗家、淋家、疮家、亡血家不可发汗的法则等，各科疾病治疗都当遵循。由此证明仲景《伤寒论》是一部伤寒杂病合论。他断言：“凡条中不贯伤寒者，即与杂病同义”。考《伤寒论》397条，冠伤寒或中风之名者97条；冠三阴三阳之名者166条；不冠名称者134条。从方证来说，大多数三种情况都有，表明大多数方证既属外感病证治，也包含内伤杂病证治。以白虎汤证为例（包括白虎加人参汤证），其主证主治条文，共9条，其中除第26条是说服桂枝汤后，证候转属阳明，当用白虎加人参汤治疗；第224条冠“三阳合病”而用白虎汤外，其余条文全部冠以“伤寒”之名，这与白虎汤证多属外感热病的情况是符合的。由此可见《伤寒论》条文主语的使用是严谨的、有分寸的，而柯氏之言，确也不虚。临床证明，六经方证确非伤寒所专有，内伤诸病也多有之。近现代的许多报道也表明，《伤寒论》的理法方药，大量用于杂病的治疗。如桂枝汤用于呼吸系统、心血管、过敏性疾病，真武汤用于心力衰竭水肿，半夏泻心汤用于慢性胃炎，炙甘草汤用于心律失常，十枣汤用于胸腔积液，麻黄附子细辛汤用于心动过缓，茵陈蒿汤治疗黄疸，五苓散用于梅尼埃综合征所致眩晕等等，都是具有肯定疗效的。可见，柯韵伯关于伤寒杂病合论的论断是正确的，获得后世医家普遍认同，如清末俞根初《通俗伤寒论》就以“百病不外六经”立论，表明仲景伤寒的又一发展。

（四）寒温统一论

如果说，寒温分治，创建成独立于广义伤寒之外的温病学术体系，是中医诊治外感热病的一次大发展，那么，倡导寒温统一论，则又是正在酝酿的另一次推陈出新的升华。其实，伤寒与温病在临床上并没有绝对的界限，寒温经常互相渗透，或是在疾病过程中不同阶段上表现或寒或温而已。早在清代末年，俞根初、丁甘仁等就曾主张寒温结合，认为这是临床需要。20世纪80年代，伤寒学家万友生提出“寒温统一论”、裘沛然提出“伤寒温病一体论”，犹如一石激起千重浪，掀起一场十分热烈的寒温统一的争鸣。这场争鸣实际上是过去寒温分治论争的继续，集中在两个问题上，即寒温能不能统一？如何统一？主张不能统一者多是温病家，他们把寒温不同的一面看得多，却忽视了寒温统一的一面，实际上伤寒温病都是外感热病，必定具有共同的基础，所以，主张寒温统一的医家占大多数，温病学家吴瑭早就有“寒温纵横”的看法。裘沛然教授更明确指出“伤寒与温病，历来是一个同义语，如果说还有一些区别，就是伤寒一词的内涵和外延，更为广泛。”（北京中医学院学报，1983（1）：9）。江西中医学院在对流行性出血热病的治疗研究中，指出同样都是该病，何以辽宁、河南报道是“伤寒”，而江苏、陕西报道为“温病”？原来它们本是一个疾病的寒化与热化的两个方面，揭示了寒温统一势在必然。至于如何统一？一种主张是把外感寒温与内伤杂病全部统一于六经之内；另一种主张是只统一热病，包括外感寒温和杂病中的热病，创立一门新学科——中医热病学。后一种主张获得普遍认同。至于具体如何统一？大约提出有5种方案：一是六经统一论，二是卫气营血统一论，三是八纲统一论，四是脏腑气血统一论，五是另立体系，包括以现代医学生理解剖系统统一寒温等。这些方案实际上都是固有概念编排的设想，尚未提出新的概念来概括寒温辨证规律。郭老指出，清代以前的伤寒家所处的自然、社会和学术环境，基本没有什么变化，观察到的完全是疾病的自然过程，而随着时间的推移已今非昔比了。首先是气候的变化，变得四季不分明了，春开夏花，夏开秋花，冬吃夏菜，夏吃冬菜是常事。其次是人口密度大，流动性大，紧张、忙碌、熬夜、饮食杂乱……。而在既病之后，一般首选家中自备方便服用的中成药、西药，不行则去找西医打针服药，再不行才来看中医，如此等等，对疾病自然过程的干扰及其发病的影响是很大的，病因病机比过去复杂得多。所以，《伤寒论》描述的有些证候及其传变、转归的规律，今天看不见了。例如，太阳病不解，随经入腑，出现蓄水、蓄血二证，甚或直传少阴，就很少见了。郭老根据居处蜀地所见，突发外感高热的病证（多系病毒感染之类），多是寒温合邪，三阳合病，很少见到纯寒纯温或只表不里的证候，多年来逐渐形成一个寒温通治、三阳通解的相对固定的处方，用之多验。

柴胡20～30g，葛根20g，羌活15g，防风15g，金银花30g，连翘15g，大青叶20g，板蓝根20～30g，黄芩20g，生石膏40～50g，知母15g，法半夏10～15g，甘草5g，稻芽30g。每日1剂，水煎2次，日3夜1与服。一般服药1剂即退热，若服2剂后高热不退，加服紫雪丹1粒、熊胆0.5～1g，共溶化冲服。

郭老很赞同寒温统一观点，常用寒温合法治疗多种外感内伤病证取得较好疗效，认为随着实践经验的积累，寒温统一自然水到渠成。伤寒学术发展如下图。