妇科肿瘤手术出血及其处理

（一）术中出血的预防和处理

所有妇科手术都不可避免会有出血，只有当发生大量出血，需要紧急输血或使用其他血制品时，才称之为术中出血并发症。大多数的外科手术，只要操作正确，又没有解剖异常和出血的危险因素，术中出血是很少的。因此，出血并不是一个常见的手术并发症。然而，盆腔器官血供很丰富，当这些器官发生癌变时，肿瘤和其转移灶常常与盆腔和后腹膜的大血管紧密相连。因此，出血是妇科肿瘤手术中的一个常见并发症。熟练的手术技术和丰富的临床经验可有助于减少术中出血的危险，但更重要的是，妇科肿瘤医生应该懂得怎样预防和处理术中出血的并发症。

1.宫颈手术　非妊娠的宫颈撕裂或损伤时会导致大量出血。妊娠或感染的宫颈，由于血供明显增加损伤或撕裂后，出血会更加严重。术前宫颈注射缩血管剂可明显减少术中出血。手术结束时应该仔细检查所有术后可能出血的部位，看见可疑出血点，要彻底止血。否则，待缩血管剂的效应解除后，便会发生术后大出血。宫颈旁的小血管要仔细结扎。最近，临床上较多使用一种新型的宫颈钳，这种钳子既能抓住宫颈，又能减少出血。继发性宫颈出血常常是由于结扎线滑脱或术后继发感染所致。结扎线滑脱所致出血，常常量较大，应该重新结扎止血。继发性感染所致的出血，应根据不同情况，先用局部压迫，局部冲洗，并常规使用抗生素。

2.子宫手术　子宫的主要血供是来自侧方的子宫动脉，上方的卵巢血管和下方的阴道血管。辨认和结扎子宫和卵巢血管是单纯子宫切除和根治性子宫切除术中的工个重要步骤。阴道血管的上行支通常是用止血夹或通过缝合阴道残端来止血。与根治性子宫切除相比，单纯子宫切除时出血较难处理。根治性子宫切除术时，子宫动脉是需要彻底游离、辨认后结扎。而单纯子宫切除，子宫动脉常常是混在宫旁组织中一起结扎。因此，在单纯子宫切除时可能会有子宫动脉结扎不全和子宫血管被缝合针刺破的危险。有时，子宫血管可能会从止血夹或结扎线中滑脱，造成宫旁血胂。宫旁血肿是术后感染的重要原因之一。遇到这种情况，最简单、最安全的处理方法是打开盆腔侧壁的筋膜，像根治性子宫切除术一样，辨认子宫动脉，并于子宫动脉的起始部将其结扎。在膀胱侧角的上方盲目地钳夹或缝合出血点是非常危险的操作，因为这个部位离输尿管很近，很容易损伤输尿管。况且，这种操作往往是徒劳的，止血效果很不满意，如果血肿已经形成，可用手指和一块纱垫压迫血肿，然后，再辨认单个的出血血管进行结扎。这些患者术后，由于血肿感染，继发性出血的危险明显增高，应常规给予抗生素。

3.卵巢和输卵管手术　卵巢和输卵管的主要血供来自骨盆漏斗韧带和子宫血管的上行支。在行较大的卵巢囊肿手术时要格外注意来自骨盆漏斗韧带的出血。小的卵巢囊肿手术常常出血不多。仔细地辨认和结扎是防止出血的关键，结扎时要注意，勿将输尿管包裹在内。

4.骨盆漏斗韧带的处理　在做大的卵巢肿瘤或卵巢癌手术时，常常发现骨盆漏斗韧带中的血管明显增粗，静脉很多而且壁很薄。在牵拉、分离和钳夹过程中，这些血管非常容易被撕破。因此，在处理骨盆漏斗韧带时要非常轻柔。如果骨盆漏斗韧带较宽，可用止血夹，逐个钳夹其蒂部，将其断离。手术医生切忌粗暴、急躁，要一口口“咬”，勿一把把夹。在两个止血钳间要有一定空隙，以防止断离后血管滑脱。结扎骨盆漏斗韧带比缝扎好，因为缝扎时有刺破和撕脱血管的危险。有时，止血钳或结扎线可能滑脱，血管缩进腹膜后。这时，用两个手指将血管上方的腹膜抓住，辨认所有血管。切勿盲目地使用止血钳钳夹，以免损伤输尿管。妇科肿瘤医生在断离骨盆漏斗韧带时，一定要问问自己“输尿管在哪里?”。

5.腹膜后分离手术　根据卵巢癌手术的现代观，满意的肿瘤细胞灭减术应包括腹膜后淋巴结的分离和切除术。这种手术需要切除较多的腹膜，手术创面会有一些小血管渗血，为了减少手术出血，每个明显的出血点都要结扎，或用止血夹止血。如果渗血不断，可用纱垫压迫止血，亦可用止血纱布压迫止血。一般认为，卵巢癌肿瘤细胞减灭术后，应置盆腔引流管，以观察术后腹膜后的出血情况。但也有学者认为，盆腔引流会有肿瘤沿引流管种植的危险。

6.腹主动脉、下腔静脉和髂内、外动脉的解剖　在行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除时，常常会遇到一些大血管。为了较彻底地切除淋巴结，这些大血管需要彻底游离。仔细辨认每个血管的细小分支，并用止血夹止血，可减少术中出血量，在分离过程中，切勿撕破血管，尤其应该注意髂静脉的分支，一旦这些血管破裂，将会导致难以控制的出血。

7.髂内动脉结扎术　尽管有上述一些止血方法，但有时，盆腔的持续性出血确实很难控制。这时，手术医生应想到双侧髂内动脉结扎术。由于髂内动脉是沿着盆腔下行的，只要暴露髂内动脉的盆腔段，就能很容易地进行髂内动脉结扎。先用拇指和示指将血管抓住，并轻轻向上抬起，再用手术剪刀分离血管表面的筋膜，这时一定要看清血管后方的组织层次，不要误伤下方的髂内静脉。当髂内动脉完全游离后，用双中丝线进行结扎。然后，用同样方法处理对侧髂内动脉。有时，只要将髂内动脉提住，就能止血。但有时出血并不会立即停止，这并不奇怪，因为，盆腔的侧支循环通常很丰富，遇到这种情况可用纱垫压迫止血。

8.持续性出血的处理　如果上述方法均不能有效控制出血，可考虑进行动脉栓塞。动脉栓塞对控制肿瘤床的局部出血非常有效。动脉栓塞是介入放射治疗的一个新技术。先经股动脉插入导管进行盆腔动脉造影，发现出血部位后，再经导管灌注明胶海绵或用特制的止血夹进行栓塞止血。动脉栓塞止血的成功率约50%～70%。

9.大血管损伤的处理　动脉损伤：髂内、髂外动脉，肠系膜下动脉和腹主动脉的损伤常会导致大量出血。遇到这种情况应立即用纱垫压住出血部位，用吸引器将周围血吸干。然后，慢慢放开纱垫，看准出血点，再用很细的缝合针线缝合动脉破口，待出血基本停止后，用纱垫继续压迫止血。有时，用手指紧紧压住血管，可使血管产生反应性痉挛，血管闭塞，出血停止。但是，这种血管的反应并不常见，而且，常会被肾上腺素的作用所逆转。另外，如果患者已有动脉粥样硬化，用手指紧压血管会导致血管壁的损伤，这是造成血栓形成的高危因素。在盆腔淋巴结切除过程，一些小动脉分支可能会被撕脱或损伤，在血管痉挛的反应效应解除后，可能会有一些出血和局部青紫，使用局部纱垫压迫便可止血。由于很多患者都要行腹主动脉旁淋巴结切除术，肠系膜下动脉一定要格外注意。如果结扎或损害了肠系膜下动脉，将会造成肠道缺血。静脉损伤：在手术中静脉损伤比动脉损伤常见，而且造成的出血较难控制。下腔静脉及髂内、髂外静脉都是一些较大而且壁薄的静脉。手术中，对这些静脉要格外小心，损伤便会导致穿孔和大量出血。在淋巴结切除术时，对大静脉的分支也要注意，尽量不去损伤。若损伤，要立即结扎止血。下腔静脉的出血，可用5-0的整形线缝合止血。但一定要注意，止血后，要仔细检查血管是否通畅，若发现任何一条大静脉已被缝死，应请有经验的血管外科医生上台协助处理。

（二）术后出血的预防及处理

由于妇科肿瘤手术范围较大，创伤较多，术后出血还是比较常见的，多为手术止血不当，重要血管结扎线脱落或凝血机制障碍引起。除伤口渗血外，腹腔内出血较为多见。少量缓慢出血，患者多能耐受，一时不易发现，大量出血则发病急，迅速出现失血性休克。为了及时发现妇科肿瘤手术后腹腔内出血的并发症，在手术结束时应常规放置腹腔引流管。患者回病室后，一定要仔细观察面色变化，每小时要监测患者的血压、脉搏和尿量，注意腹腔引流的量和颜色。发现异常情况，应立即查找原因及时给予处理。妇科肿瘤的患者术后较易出现凝血机制的异常。因此，发现术后出血，应常规进行血液系统的有关检查，包括血色素、血小板、出凝血时间、三管法凝血时间和有关血管内弥漫性凝血（DIC）的必要检查，发觋异常，应请血液科医生会诊，给予及时处理。如果内出血量不多，患者情况良好，可给予止血药及补充血容量；如果出血紧急、量多或出现休克，在积极抗休克治疗的同时，应立即行剖腹探查止血。刀口渗血，一般可给予无菌敷料加压包扎和应用止血药，多可止血。