肿瘤的组织发生

研究肿瘤的组织发生对于认识肿瘤的本质有重要的意义。人体各种组织都可以发生不同的肿瘤，但从正常细胞为何演变成为肿瘤细胞？经过哪些步骤？哪一个步骤是关键？在这些方面做了不少研究工作，但仍存在很多问题。到目前为止，对于什么是肿瘤？还没有一个统一的完善的定义，从文字上看肿瘤（Tumor）表示肿胀（Swelling）的意思，据英国著名肿瘤病理专家Willis的看法，肿瘤具有超过正常组织的异常增生，与机体不相协调。在某些生理和病理条件下，细胞的增生可以发生量和质的变化，但这种增生和肿瘤性增生绝然不同，是具有一定的限度和一定的时间，一旦引起增生的原因消除就不再继续增生。但是，当在一定的条件下，非肿瘤性增生可以转变为肿瘤性增生，因此，把某些病变视为癌前期病变。

一些非肿瘤增生一般包括两种情况。

1.主要表现为量的变化的细胞增生

（1）先天性发育异常性增生：这是由于出生时就出现的一群细胞不断生长所致。如痣、错构瘤（Hamartoma），这是一种发生于一定组织中的正常组织的错乱组织，如肺的错构瘤有软骨、脂肪、平滑肌等成分。迷离瘤（choristoma），这是一种分化良好的组织出现在另一组织中形成1个小型的肿块，如肺内出现肾上腺组织。这是一种组织发育过程中的失误。

（2）修复性增生：这种增生常和组织的损伤和修补有关，炎症或其他疾病引起组织细胞的破坏即可导致这种增生。例如皮肤创伤后形成肉芽组织和表皮细胞增生。骨折后可发生骨母细胞增生和骨痂形成。在剖宫产后或分娩过程中引起的宫颈或阴道的损伤，修复后引起的细胞变异容易误认为上皮内瘤变的细胞病变。

（3）过度性增生（hyperplasia）：与上述两处情况的增生不同是增生的细胞数量绝对增多，细胞形态上也有区别，细胞肥大，核浆比例增加，核深染、核分裂象增多。在文字表达上增生有2个英文词：proliferation和 hyperplasia。Proliferation多用在月经周期变化时及增殖期子宫内膜；而hyperplasia多用在内膜增生过长。

2.主要具有质的变化的细胞增生

（1）化生（Metaplasia）：即由一种成熟的细胞或组织学类型转变为另一种成熟的细胞和组织学类型。例如在慢性胃炎时，特别是慢性萎缩性胃炎常见肠上皮化生，宫颈管内膜的鳞状化生。这是一种在异常环境下的细胞适应性变化，常伴有增生。其发生原因至今还不完全清楚。目前，一般认为正常存在于组织的未分化的储细胞，具有潜在性的分化能力，可分化成为另一种成熟的细胞，有的在化生基础上恶性变，如支气管上皮的鳞状化生可发展为鳞状细胞癌。因此，有的人把化生认为是癌前期病变。

（2）不典型增生（Atypical hyperplasia）：细胞形态表现为多形性的特点，即细胞形态、大小不等，核染色深，核分裂象多，失去极性，有时甚至像肿瘤细胞，但这种变化是可逆的，只要刺激因素去除后，细胞不典型增生可以消失。按增生的不典型细胞占上皮全层的多少，分为轻度、中度、重度不典型增生。常见的如宫颈鳞状细胞的不典型增生，可在重度不典型增生基础上发生恶变。

（3）间变（Anaplasia）：系指细胞从高分化转变为低分化的过程，与“去分化”（Dedifferentiation）同义。通过间变，原来分化成熟的细胞即转变为较原始的、类似胚胎的细胞，间变是低分化恶性肿瘤的特征之一。

（4）结构不良（Dysplasia）：此名称应用已多年，其原意是指不正常胚胎始基发育结果，造成畸形，如软骨发育不全，肋骨的结构不良症（纤维异样增生症）。1949年Papanicolaou借用Dysplasia这一名称作为癌前期病变，是一个很模糊的概念。现在很少用此名称代替癌前期病变。

（5）上皮内瘤变（Intraepithelial neoplasia）：近15年的研究表明，非典型增生细胞与原位癌细胞具有相同的生物学特性，从单个细胞来看是肿瘤性的。在实际工作中可以见到轻度非典型增生伴有微小浸润的病例。由此看来，非典型增生。应属于肿瘤性增生，应将它看作是与原位癌同一组疾病的连续病变。1973年Richaut提出“宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）”这个名词替代结构不良和不典型增生，得到国际防癌协会承认，并被应用于宫颈非典型增生的诊断中，CINⅠ相当于轻度不典型增生，CINⅡ相当于中度非典型增生，CINⅢ相当于重度非典型增生与原位癌。

在病理诊断中应用CIN替代非典型增生的优点如下。

（1）明确了非典型增生与原位癌有同样的生物学及临床特点，它们是CIN的不同阶段。

（2）以往对非典型增生概念模糊，而现指明它是肿瘤性病变，是癌前期病变。

（3）解决了病理医师在鉴别重度非典型增生与原位癌的困难，事实上两者并无绝对界限。

（4）CIN分级对总的预后判断有一定价值，但并不说明患者是否会发展成浸润癌。

在诊断CIN时，必需要鉴别以下病变：炎症性病变，再生与修复性病变等引起的上皮增生。目前在国内没有完全采用CIN诊断名称，在诊断报告中，采用非典型增生与CIN并用，即将其中1个名称放在括弧内，以逐渐过渡到完全采用CIN诊断名称。

近年来，其他器官的癌前期病变均采用上皮内瘤变来代替非典型增生和结构不良，譬如1992年美国泌尿学会统一名词会议，前列腺癌前期病变为PIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，在文献中见有膀胱上皮内瘤变（BIN），宫内膜上皮内瘤变（EIN），呼吸道上皮内瘤（变RIN），消化道上皮内瘤变（GIN）等名称。