胰岛素泵的个体化血糖控制目标

对于糖尿病个体而言，长期血糖控制不佳可并发血管、神经等组织损害，导致器官功能衰竭。随着医疗水平的提高和健康教育的普及，早期控制血糖在理想的范围之内可以减少远期并发症的发生发展已经被公认为糖尿病治疗的目标。

糖尿病达标治疗是糖尿病管理过程中最为关键的环节，而胰岛素泵为血糖控制达标提供了切实保障。其持续性基础剂量胰岛素泵入和餐前大剂量胰岛素泵入的工作方式与生理性胰岛素分泌模式十分类似，极大程度地减少血糖波动，比其他胰岛素注射方式能更持久平稳地控制血糖水平。在1996—2008年间，全球已有超过30万的糖尿病患者使用胰岛素泵治疗，其在儿童和孕妇中的应用亦得到推广。

虽然各大权威指南对血糖控制的目标都有明确的界定，但对于特殊人群，普遍而单一的目标范围并不是明智之举，只有综合考虑了个体的差异性和同质性，制定切实可行的个体化治疗目标和治疗方案，才能达到糖尿病治疗的理想境界。

血糖的波动受饮食、运动、情绪和应激等众多因素影响，因此，糖尿病的血糖控制目标应遵循个体化原则，根据不同年龄、生理状况和饮食运动情况制定相应的目标，使患者生活更加便利，提高其依从性，在血糖达标的同时尽量减少低血糖等不良反应的发生，延缓远期并发症的发生和发展。

一、普通糖尿病患者的血糖控制目标

对于身体一般情况较平稳，无明显糖尿病并发症，处于非应激状态的青年糖尿病患者来说，血糖控制目标应为如表4－1所示。简单的记忆方法是“45678”，这是理想的血糖控制目标，要求任何时间血糖＞4mmol／L，空腹血糖＜5．6mmol／L，餐后血糖＜7．8mmol／L。我国地域辽阔，经济发达程度不一致。在经济欠发达和教育程度落后的地区，患者的自我血糖监测意识淡薄，或没有经济能力进行规范的血糖监测，那么，对这类患者应该以减少低血糖发生为主，血糖控制良好即可。而随着生活水平的提高，糖尿病发病愈发低龄化，对于年轻、受教育程度较高、依从性较好的患者来说，则应该将血糖控制到“45678”的理想状态，因为他们可能除外糖尿病没有其他疾病，有较长的期望寿命和较高的生活要求。

对于已经出现糖尿病并发症的患者而言，控制目标稍有不同。ADVANCE研究提示，HbA1c由7%降至6．5%后可以明显减少蛋白尿的排泄，因此，对于合并糖尿病肾病的糖尿病患者，其血糖应尽量严格控制，以期减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病的进展。既往的诸多研究业已证实，持续血糖升高会增加心脑血管病变的危险性，HbA1c每升高1%，心血管事件的危险性2型糖尿病患者增加1．18倍，1型糖尿病患者增加1．15倍。不论1型还是2型糖尿病，早期血糖控制可以延缓动脉粥样硬化的发展，减少微血管并发症的发生率。然而，2008年，三个大型的临床研究ACCORD、ADVANCE和VADT均证实，强化降糖并没有显著减少心血管事件的发生率。但我们可以发现，发生心脑血管事件的患者多数是从较高水平HbA1c快速下降至正常范围的，盲目地追求强化降糖会增加低血糖和心脑血管事件的发生率。然而，由于血管内皮功能与血糖水平成反比等研究共识的达成，美国糖尿病协会（ADA）认为，我们并不能否认控制血糖对于减少心脑血管并发症的贡献，该患者群体还是应该将降糖目标定于HbA1c＜7．0%较为合适，但对于合并心脑血管并发症的患者来说，平稳降糖十分重要。

表4－1 普通糖尿病患者的血糖控制目标

二、孕前糖尿病与孕产妇糖尿病患者的血糖控制目标

妊娠2～8周时的血糖升高可以导致胎儿畸形率明显上升，而到了妊娠中晚期，母体高血糖亦会使胎儿并发症增加，如胎儿宫内发育迟缓、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征和高胆红素血症等。对于孕产妇来说，高血糖亦会带来妊高症、羊水过多、因巨大儿导致的产伤、产后出血、产褥感染等风险的增加。所以，对于糖尿病女性而言，计划妊娠十分重要，在餐前血糖4．4～6．1mmol／L，餐后2h血糖＜8．6mmol／L，HbA1c＜7．0%的情况下受孕对母婴双方都比较安全。

对于孕妇来说，即便是既往没有糖尿病史，在妊娠以后血糖也会有所下降，目的是为了供给胎儿充分的能量。在整个孕期保持血糖平稳达标可以减少以上并发症的发生，所以，为了保证获得良好的妊娠结局，保障母婴双方的健康，孕妇的血糖控制目标应该更为严格（表4－2）。受胎盘分泌的升糖激素影响，孕妇血糖会出现波动，因此，有些患者每日需要监测8次血糖，包括三餐前，三餐后1h，睡前和午夜血糖。如果孕妇的血糖监测值超过8．9mmol／L，则需要立即注射（而非泵入）追加剂量的胰岛素以免发生糖尿病酮症酸中毒。

众所周知，分娩属于人体四大应激之一，在此时期，产妇血糖应控制在3．3～5．6mmol／L以保证产程的顺利进行。在产妇血糖＞6．7mmol／L时会刺激胎儿胰岛素分泌增加，导致新生儿低血糖的发生，故在临产后需每小时监测产妇血糖以及时调整基础胰岛素剂量，旨在稳定整个产程中的血糖水平。

表4－2 糖尿病患者孕期血糖控制目标

三、儿童青少年糖尿病患者的血糖控制目标

儿童青少年糖尿病发病率日渐增长，我国发病率约为0.6/10万，因我国人口基数大，所以，每年新增患儿数量相当惊人。瑞典北部的一项调查显示，在现今标准的强化胰岛素治疗下，超过50％的儿童1型糖尿病患者在发病后12年左右会出现可检测到的微血管并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，且若在发病最初5年血糖控制不良，发生并发症的时间还会提前，因此，能否早期良好控制患儿的血糖关系到他们今后相当长一段时间内的健康水平和生活质量。该群体发病年龄低，病程较长，且面临生长发育的关键时期，机体代谢旺盛，故为了减少低血糖发生，保证患儿正常生长发育，血糖目标应较普通人群宽松。ADA建议各年龄阶段患儿的血糖控制目标如表4-3所示，而英国国家卫生与临床评价机构（NICE）则笼统地将目标值定为HbA1c＜7.5％。糖尿病患儿缺乏自我管理能力，进餐时间和数量不易固定，使用速效胰岛素可以实现餐后即刻胰岛素泵入，即使患儿餐前遗忘泵入餐前大剂量，亦可在餐后追加，有效避免血糖波动。

表4-3　儿童青少年糖尿病患者的血糖控制目标

四、老年糖尿病患者的血糖控制目标

在国外65岁以上的老年人中，至少有20%患有糖尿病。我国将60岁以上的人群定义为老年人，1996年国内老年糖尿病患者的发病率约为10%。对于身体功能健全，神志清楚，期望寿命超过15年的老年人来说，血糖的控制目标同普通人群标准。老年人对于低血糖的反应性下降，且多有心脑血管基础病变，一旦发生低血糖可诱发心脑血管意外，约有80%的糖尿病老年患者死于心脑血管并发症。如存在无感知低血糖现象，对生命的威胁更大，所以，应将控制目标放得更宽松。如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血糖较少发生，预期寿命在5～15年间，可放宽至HbA1c＜8．0%。当患者合并重要脏器功能不全，期望寿命＜5年，且有严重或无感知低血糖现象时，HbA1c不超过9．0%即可。国外有学者认为，对于使用胰岛素的老年患者，空腹血糖控制在8mmol／L以下，餐后血糖不超过12mmol／L，就是可以接受的控制目标。

五、住院糖尿病患者的血糖控制目标

患者住院期间亦属于应激状态，血糖可偏高且存在波动，此时应将目标值适当放宽。对于病情稳定，无生命威胁时，空腹血糖＜7．8mmol／L，随机血糖＜10．0mmol／L较合适。而当患者病情较重，存在生命威胁时，如监护病房的患者，任何时间点的血糖在7．8～10．0mmol／L波动即为理想状态。伴有微循环障碍者，皮下胰岛素泵并不适用，可以改为静脉泵入，这样更加符合生理所需，血糖会得到更加平稳的控制。

六、糖尿病患者围手术期的血糖控制目标

如为择期手术，血糖尽量控制到空腹血糖＜7．0mmol／L，随机血糖＜10．0mmol／L。如果空腹血糖＞10．0mmol／L，随机血糖＞13．0mmol／L，那么，需要及时调整胰岛素剂量。若为非择期手术，血糖控制在10．0mmol／L以下比较安全。手术期间的血糖控制目标建议在7～11mmol／L。如果存在体外循环等影响皮下微循环的手术情况，应避免使用胰岛素泵而改用静脉胰岛素滴注以发挥其最佳降糖效果。手术以后，患者的血糖可以定在7．8～10mmol／L，如果患者一般状况良好，则可以将血糖控制在接近正常的水平。

七、糖尿病患者运动前后的血糖控制目标

运动疗法是治疗糖尿病的利剑之一，胰岛素泵轻巧便携，并不妨碍患者进行日常运动。但需要注意的是，如果运动前血糖＜5．6mmol／L，需加餐易消化的食物，以免运动中发生低血糖反应。运动结束以后血糖＜5．6mmol／L（无症状低血糖患者＜6．7mmol／L），可增加运动前加餐量，或者减少运动时的基础胰岛素剂量。倘若运动后血糖为5．6～7．8mmol／L（无症状低血糖患者6．7～8．9mmol／L），则说明运动时的基础量合适，无须调整。而当运动后血糖＞7．8mmol／L（无症状低血糖患者＞8．9mmol／L）时，在排除运动时低血糖后，可于下次运动前增加基础量的泵入。是否应该强调运动前后特殊人群血糖的低限和上限？他们的血糖应该放宽

糖尿病的血糖控制目标应因人而异，对于有心脑血管基础疾病、病情危重、期望寿命较短或依从性差的患者，不能一味追求全面达标，而冒着增加低血糖和心脑血管意外的风险。根据具体情况制定相应的目标值有利于提高患者依从性，平稳降糖，以达到减少远期并发症发生和发展的终极目标。

（刘 超）