肾上腺明显增大是女性男性化吗

肾上腺性变态综合征主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷，致使皮质激素合成不正常。多数病例肾上腺分泌糖激素、盐激素不足而雄性激素过多，故临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退，伴有女孩男性化，而男孩则表现性早熟，此外尚可有低血钠或高血压等多种症候群。又称先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺生殖器综合征（adrenogenital综合征）或肾上腺性变态征。

【病因】　由于合成以上激素的过程中有不同部位酶的缺乏，以致皮质醇、皮质酮合成减少而导致垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素增多，肾上腺皮质受ACTH刺激而增生，从而皮质醇的合成量得以维持生命的最低水平，但网状带也随之增生产生大量雄激素，引起男性化，由于不同酶的缺陷，可伴有低血钠、高血压等症状。并在病人体内出现阻断部位以前各种中间代谢产物如孕三醇、17羟孕烷醇酮、四氢化合物等堆积，在患者尿中可以查出。

【临床表现】　由于各种不同酶的缺陷，临床上可有不同类型的表现。

1．单纯男性化型　女孩男性化，而男孩则表现性早熟，系由于21－羟化酶不完全性缺乏，本型最多见，占患者总数的50%以上。

2．失盐型　约占本病患者总数的1／3左右。当21－羟化酶缺乏时，皮质醇的前身孕酮、17－羟孕酮等分泌过多而醛固酮合成减少，以致远端肾小管排钠过多，排钾减少。患儿除上述男性化表现外，于生后不久即开始发生呕吐、厌食、不安，体重不增及严重脱水、高血钾、低血钠等电解质紊乱，出现代谢性酸中毒，如不及时治疗，可因循环衰竭而死亡。有人认为本型患者系由于21－羟化酶的缺乏较单纯男性化型更为严重，也有人推测21－羟化酶可能有两种异构酶。女孩于出生时已有两性畸形的外观，比较容易诊断，男孩诊断比较困难，往往误诊为幽门狭窄或婴儿腹泻而失去治疗的机会，以致早期死亡。也有的病例并无明显脱水或周围循环衰竭症状，突然发生死亡，可能是由于高血钾引起的心脏停搏，应提高警惕。

3．高血压型　本型发病率较低，约占本病患者总数的5%左右，系由于11－羟化酶缺陷而产生过多的11－脱氧皮质酮，患者男性化程度较轻，可以引起高血压，通常血压升高为中等度，有时高达（21．3～26．7）／（13．3～21．3）kPa。此种高血压的特点是应用皮质激素后可使之下降，而停用后又复升。

【诊断要点】

1．检查外生殖器畸形　对疑诊21－羟化酶缺陷症的新生儿查体时必须明确尿道情况。仔细触诊腹股沟管、阴唇或阴囊里的性腺。

2．实验室检查

（1）基础血清17羟孕酮（17－OHP）：测定用药前和用药后1h血清17－OHP。17－OHP基础值通常超过100ng／ml。单纯男性化病人17－OHP水平低一些。

（2）促肾上腺皮质激素的N端24肽［ACTH（1～24）］兴奋试验：静脉注射ACTH（1～24）250μg。失盐型病人在ACTH兴奋后最高可达220nmol／L（1　000ng／ml）。但与失盐型病人有部分重叠。非经典型通常需要ACTH兴奋试验来诊断。这些检查可以明确肾上腺内类固醇激素合成过程的缺陷。检查完成后，必须监测儿童的生命体征，看是否存在肾上腺危象。尽管失盐危象很少发生在出生7d内。新生儿第1周检测电解质，看CAH新生儿中是否存在低钠血症和高钾血症。

（3）快速染色体核型分析和盆腔、腹部超声检查。

【治疗方案】

1．药物替代治疗　及早应用氢化可的松或泼尼松治疗，一方面可以替代其本身肾上腺皮质激素合成之不足，又可抑制垂体促肾上腺皮质激素的释放，从而抑制肾上腺雄激素的过量产生，停止男性化的发展。如应用恰当，患者可维持正常生长发育及生活。开始时剂量宜较大，1～2周后待尿中类固醇排量已控制到满意水平时，可减少至生理剂量：一般口服泼尼松婴儿每天2．5mg，儿童2．5～5mg，青春期7．5～10mg，剂量根据尿中17－酮类固醇排出量而调正。每日量分2次口服，最后1次应在晚间服用。应坚持终身服药。在应激情况下，激素维持量需增加2倍，如遇严重应激情况或发生急性肾上腺皮质功能减退危象时，激素剂量甚至需增加5～10倍，并可采用水溶性氢化可的松静脉滴注及补充氯化钠。

2．保持电解质平衡　失盐型患者应及时进行抢救，开始时用氢化可的松25～100mg／d静脉滴注，补充液体及氯化钠以纠正失水及低盐，并可同时应用醋酸脱氧皮质酮（DOCA）0．5～1mg／d肌内注射。轻型失盐者可口服泼尼松，每天加入2～5g食盐即能保持电解质平衡。

3．手术　假两性畸形患儿阴蒂切除术，宜在生后2～4年进行，手术太早不易成功，如果太晚对患者的心理及社会影响不利。尿道及阴道同开口于尿生殖窦的患者可于月经来潮后做尿道、阴道分隔手术以避免上行性尿路感染。如患者在青春期才肯定诊断，其外生殖器已基本上像男性，则不宜再改变其原来的外生殖器形态，因为改变性别往往对患者的心理将是一个打击，且有复杂的社会影响，可考虑做子宫及卵巢切除，使之继续保持男性的第二性征发育，并根据尿17－酮类固醇排出量调整泼尼松用量，使之维持在正常成年人男性水平。

4．其他注意事项

（1）肾上腺危象：是对生命的惟一威胁。可发生于未经治疗的失盐型婴儿。

（2）生长的影响：由于在治疗前雄激素分泌增多生长过快。骨成熟提前。使骨骺早闭合。可导致身矮。非失盐型男病儿易延误诊断而致身矮。使用皮质激素过量。也常引起矮小。

（3）性发育和生育影响：造成性发育和生育影响主要在于治疗的不适当所造成。

【预防】

1．新生儿CAH的筛查　主要指新生儿21－羟化酶缺陷症（21－OHD）的筛查诊断。目的是预防危及生命的肾上腺皮质危象以及由此导致的脑损伤或死亡。预防女性患儿由于外生殖器男性化造成性别判断错误。预防过多雄激素造成的以后身材矮小、心理、生理发育等障碍，使患儿在临床症状出现之前及早得到诊治。新生儿CAH筛查方法是对每位出生的婴儿在生后3～5d，于足跟采血，滴于特制的滤纸片上，通过用各种检测方法，如酶联免疫吸附法（ELISA）、荧光免疫法等测定滤纸血片中17－OHP浓度来进行早期诊断。正常婴儿出生后17－OHP可＞90nmol／L，12～24h后降至正常。17－OHP水平与出生体重有一定关系，正常足月儿17－OHP水平在30nmol／L以下，出生低体重（1　500～2　700g）为40nmol／L，极低体重（＜1　500g）为50nmol／L。出生后的新生儿如合并某些心肺疾病时17－OHT也会上升，由于上述原因可导致假阳性率和召回率升高，一般筛查时17－OHP＞500nmol／L为典型CAH；150～200nmol／L可见于各种类型的CAH或假阳性。17－OHP筛查的阳性切割点仍应根据各实验室方法制定，并通过长期观察，总结经验来加以调整，阳性病例需密切随访，通过测定血浆皮质醇、睾酮、脱氢表雄酮（DHEA），二十二碳六烯酸（DHA）及17－OHP水平等以确诊。

2．产前诊断和治疗　对CAH先症者及父母应进行21－羟化酶基因分析。当母亲再次怀孕时，于孕4～5周时，口服地塞米松1～1．5mg／d；在孕9～11周时，绒毛膜（CVS）活检做染色体检测，DNA进行CYP21B基因分析。如上述结果提示该胎儿为男性、杂合子或正常胎儿，可中断地塞米松治疗。羊水检测提示胎儿为女性纯合子患儿的可能性大时，地塞米松治疗至胎儿出生为止。