肾小管酸中毒

一、医　嘱

（一）肾小管酸中毒低钾型医嘱（以1岁，10kg为例）

（二）肾小管酸中毒高钾型医嘱（以2岁，12kg为例）

二、用药说明

（一）西医对症处理

1．碱剂的应用　重症酸中毒可静滴NaHCO3。一般病例常用枸橼酸钠、钾混合液（两者各100g加水至1000ml，每毫升含碱基2mmol），Ⅰ型每日1～5mmol／kg（根据血CO2结合力测定或血气分析、尿钙测定调整剂量）；Ⅱ型常需大剂量，即开始时每日5～10mmol／kg，甚至达10～15mmo l／kg；Ⅲ、Ⅳ型亦按上述原则调整剂量，但Ⅳ型应不含钾盐。此外，对碱剂的应用，有主张根据24h尿钙量，即使24h尿钙＜2mg／kg为宜。若有高钙尿者，可在上述混合液中加枸橼酸70g，以促进在肠道内结合钙，防止肾钙化和肾结石形成。一般Ⅱ型患儿随年龄的增长，至2岁左右可自愈，但Ⅰ型患儿碱剂须持续应用、甚至终身应用。

2．钾的补充　用于Ⅰ型和Ⅱ型。原则上重症低钾患儿应先补钾再纠酸，可选用10%氯化钾，每日2mmol／kg静滴。一般病例可选用10%枸橼酸钾分次口服，开始每日2mmol／kg，渐加量。Ⅰ型每日常需4～10mmol／kg才能维持血钾在正常范围。

3．钙制剂应用　严重低钙血症可静脉滴入10%葡萄糖酸钙，每次0．5～1.0mg／kg或5～10mg／次加倍稀释后缓慢输注。同时进行心脏监护，心率低于60／min时则停止注射，以防发生心搏骤停。必要时可间隔6～8 h重复使用。一般低钙可口服钙剂，按15mg／kg钙离子补充。

4．维生素D的应用　适用于RTA有骨病者，剂量每日5000～10000 U，根据骨病恢复情况考虑停用。

5．利尿药的应用　适用于重症或单用碱剂治疗效果不佳者，可与碱剂联合使用。利尿药常用氢氯噻嗪每日1～3mg／kg，分2～3次口服。

6．Ⅳ型RTA的治疗　轻者只需低钾饮食和禁用潴钾药物如螺内酯、吲哚美辛等。重症者合用利尿药和碱剂，既可减轻血钾，又可纠正酸中毒。醛固酮分泌不足者采用盐皮质激素替代疗法，常用9α氟皮质醇，每日0.05～0．2mg。

（二）中医辨证用药

1．禀赋不足　治则培补脾肾，方药选用扶元散加减：人参6g，炒白术6g，茯苓15g，熟地黄15g，黄芪15g，山药15g，炙甘草6g，当归10g，白芍12g，川芎10g，石菖蒲10g，鹿茸0．5g。

2．脾虚湿困　治则健脾化湿，降逆和中，方药选用香砂六君子汤加减：人参10g，白术10g，茯苓20g，陈皮10g，半夏10g，木香10g，砂仁10g，生姜3片。

3．肾虚湿热　治则滋肾清热利湿，方药选用猪苓汤加减；猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，阿胶10g，滑石10g。

4．肝风内动　治则养血柔肝，熄风定惊，方药选用三甲复脉汤加减：生地黄15g，白芍18g，麦冬15g，阿胶10g，火麻仁10g，炙龟甲10g，炙鳖甲10g，龙骨15g，牡蛎15g，当归10g，川芎10g。

5．脾肾阳衰　治则健脾温肾，方药选用金匱肾气丸加减：桂枝10g，附子10g，熟地黄10g，山茱萸10g，山药10g，茯苓10g，牡丹皮10g，泽泻10g。

（万力生 杨亚平）