颅脑创伤后进展性颅内压增高的处理

【背景】

严重颅脑外伤治疗的目标是控制颅内压、维持颅内灌注压以及避免脑缺血，但颅内压监护本身并不能挽救生命，正确利用颅内压监护指导治疗才能挽救生命、改善患者的预后。

颅内灌注压是血流进入颅内的重要力量，大多数临床医生都把颅内灌注压看成是反映颅脑外伤严重程度的重要参数，也就是颅内灌注压为中心治疗的理论基础。对许多推荐这种治疗方式的医生来说，充分控制颅内灌注压比严密控制颅内压重要得多。根据以上观点，2000版《颅脑创伤救治指南》推荐颅内灌注压维持在70mmHg或以上。

近年Lund大学的研究者对于控制颅内灌注压的方式进行研究后却得出了相反的观点。他们认为通过增加或降低平均动脉压来控制颅内动脉压于50～60mmHg，以通过降低毛细血管静水压保护血脑屏障，减轻颅脑损伤所致的脑水肿。

目前仍没有统一的关于控制颅内灌注压的具体标准，关于颅内压与颅内灌注压的问题仍存在争论。本章的问题在于：颅内压上升到什么程度时应开始干预。

【文献回顾】

1．颅内压的升高与预后 有研究支持高颅内压与高死亡率和致残率有关，高颅内压和不良预后已有单中心和多中心研究证实，一直以来都认为控制颅内压能改善严重颅脑外伤预，颅内压长时间＞20mmHg提示预后不良。因为无法对控制颅内压和不控制颅内压患者的预后进行随机临床对照研究，尚无Ⅰ级证据证明颅内压的控制与严重颅脑外伤的预后有关。但一个大致公认的观点是：颅内压监护确实有用。颅内压监护能提供神经系统查体和CT检查都不能提供的信息，可用来评估颅内灌注压，推荐严重颅脑外伤且颅脑CT发现有异常的患者应用颅内压监护。

2．颅内压升高的干预时机 2000版《颅脑创伤救治指南》建议颅内压增高的处理界限为20～25mmHg。Marmarou等的研究分析了颅内压增高（＞20mmHg）与严重颅脑外伤患者预后不良密切相关，但这项研究仍不能最确切的指出颅内增高到何时应该给予处理。Saul和Ducker回顾性分析了106例GCS≤7的颅脑损伤患者，这些患者颅内压＞15mmHg时开始处理，结果病死率为28%，随后两年病情相仿但开始治疗的颅内压界限为20～25mmHg的患者病死率为46%。

3．颅内压增高程度与处理措施 在TCDB研究中，72%颅内压＞20mmHg的患者存在瞳孔异常等脑干受压表现，因此，Eisenberg等建议颅内压在15～25mmHg的患者应该给予去大骨瓣减压术，但没有Ⅰ级及Ⅱ级证据能证明这种治疗方式。

4．颅内压监护的部位 从理论上来说颅内空间是单腔的，各处的压力应相等。正常情况下颅内各部分压力差别不大，但存在大脑中线结构移位及颅内脑脊液循环阻塞时，可导致颅内压出现梯度。Sahuquillo等研究了50例严重颅脑外伤的患者，发现弥漫性脑损伤的患者颅内压在颅内各处是一致的，但50%的有局灶性损伤患者两侧大脑半球的压力不等。因此，在硬膜下占位超过25ml时或颅内中线结构偏移时，应该将颅内压探头置于病变大的半球测量。

【推荐】

由于缺乏有力地证据，目前没有明确的证据明确最佳的颅内压界限，建议在弥漫性脑损伤时当颅压达到20mmHg时开始降颅压治疗，而有颞叶病变或患者已行开颅减压术时应以15mmHg为界限。当使用颅内压监护探头时，对于颅内存在病灶或者中线结构偏移的患者，探头应该被放在病变较大侧的半球。尽管难治性的颅内压增高提示预后不良，但某些存在高颅压的患者预后仍比较好。