外伤性脑积水

外伤性脑积水是颅脑外伤的常见并发症或后遗症之一，其发生率差异较大，为1．3%～8%。Cardoso报道2 374例颅脑外伤中，脑积水发生率占0．7%，并仅见于重型颅脑外伤后持续昏迷1周以上者，合并脑积水的可能性高达90%。外伤性脑积水是重型颅脑外伤病人预后不良的重要原因之一。外伤性脑积水按发生时间分为急性和慢性两种。伤后数小时至2周以内出现者为急性脑积水，临床上较多见；伤后3周甚至1年出现者为慢性脑积水，两者的发生机制及临床表现均有所不同。

（一）发生机制

1．急性脑积水 大多由于脑挫裂伤后蛛网膜下腔出血形成的血块阻塞脑脊液的循环通路，或因红细胞阻塞蛛网膜绒毛以及蛛网膜形成粘连，导致脑脊液吸收障碍而引起，患者表现为进行性颅内压显著升高。

2．慢性脑积水 多因蛛网膜粘连导致脑脊液吸收障碍所致，多为交通性脑积水。病理可见蛛网膜增厚、纤维变性，室管膜破坏以及室壁周围脱髓鞘等。有人认为脑脊液的吸收能力与蛛网膜下隙和矢状窦的压力差，以及蛛网膜颗粒的阻力有关。当颅内压增高时，矢状窦的压力随之升高，使蛛网膜下隙和矢状窦的压力差变小，从而使蛛网膜绒毛微小管系统受压甚至关闭，从而影响脑脊液的吸收。由于脑脊液的不断积蓄造成脑室内压力升高，使脑室进行性扩大，慢性脑积水的早期表现为高颅压，后期逐渐颅内压降至正常，称正常颅压脑积水，脑室不再继续扩大，但脑萎缩逐渐加重。

（二）临床表现

1．急性外伤性脑积水 表现为进行性颅内压增高，患者持续昏迷或一度好转后又恶化，经积极治疗后意识恢复差，患者颅内压持续升高，减压窗膨隆，除外颅内迟发性血肿后，应考虑有脑积水存在，易误诊为迁延性昏迷或植物状态。

2．慢性外伤性脑积水 表现为正常颅压脑积水。伤后至出现脑积水症状的时间为3个月，一般不超过1年。表现为逐渐发生并加重的痴呆、步态不稳、反应迟钝及行为异常，可有大、小便失禁，癫、情感障碍等症状。病情发展较缓慢，症状有时波动。腰部蛛网膜下腔或脑室内压力大都正常，脑脊液蛋白含量升高。眼底检查多无视盘水肿现象。

（三）诊断

对于重型颅脑外伤病人，经过及时合理的治疗，病情虽有改善，但意识恢复较差，或有新的神经损害症状、体征出现时，应警惕有外伤性脑积水的可能，及时行影像学检查。

1．头部CT 是目前较准确的诊断手段之一，急性脑积水表现为：脑室系统扩大，侧脑室周围有明显的间质性水肿带（“戴帽征”）；脑室扩大比脑池扩大更加明显；无脑萎缩表现，脑沟不宽。慢性脑积水表现为：侧脑室普遍扩大，脑沟增宽，脑室周围无水肿带。

2．头部MRI 与CT所见一致，但更为明显和清晰。除脑室扩大及脑室周围的间质性水肿带外，还可了解第三脑室、第四脑室及导水管的情况，对选择手术方式有很大帮助。

3．放射性核素脑脊液成像（ECT） 对脑积水的诊断有重要价值，不仅有助于鉴别梗阻性或交通性脑积水，帮助医生选择合适的手术方式；根据核素在脑室内的滞留时间还有助于评估脑积水的严重程度。

（四）预防

对于重型颅脑外伤患者，尤其是伴有蛛网膜下腔出血或脑室内出血者，应早期积极预防外伤性脑积水的发生。可以行脑室外引流术或反复腰椎穿刺排除血性脑脊液，必要时腰穿注入过滤空气以减少脑积水的发生。

（五）治疗

外伤后脑积水诊断明确后，无论是高颅压或正常颅压性脑积水，均应积极采取手术治疗。传统手术方法为脑室－腹腔分流术，可取得一定疗效，但外伤性脑积水的脑脊液常常有较多絮状分泌物，且蛋白含量较高，容易导致分流管堵塞，需多次手术调整分流管。近几年来随着神经内镜在临床上的不断应用，根据获得的临床治疗经验认为神经内镜治疗外伤性脑积水较单纯脑室－腹腔分流术更为有效，梗阻性或交通性脑积水均可采用神经内镜手术。术前需行ECT检查明确梗阻性抑或交通性脑积水，以便选择合适的手术方式。

对于以梗阻性脑积水为主者，应首选神经内镜下第三脑室底造口术，以避免分流手术的并发症。造口部位选择第三脑室底部乳头前方三角区无血管处，术中超声或经颅多普勒探查确定基底动脉位置后，以双极电凝或激光烧灼形成小孔，再以微导管扩张球囊将瘘口扩大至5mm以上，使第三脑室与桥前池充分沟通，可行术中脑室造影证实瘘口通畅，多可取得较好疗效。造口术后短期颅压缓解较差，甚至会有短暂颅压升高，可行脑室外引流以监测颅内压的变化，少数第三脑室底造口术后失败者可加行脑室－腹腔分流术。

对于以交通性脑积水为主者，可行神经内镜下脉络丛烧灼加脑室－腹腔分流术，先行脉络丛烧灼术以减少脑脊液的分泌，后在内镜下将分流管脑室端置于室间孔上方无脉络丛区，可减少分流管脑室端的堵塞机会。在外伤性脑积水术中，常见脑室内有胶胨样沉着和絮状分泌物，应加大冲洗液流量，在脑室内反复冲洗至脑脊液清亮为止，可以减少造口或分流管的堵塞机会，大多可取得较好疗效，能否使用尿激酶等药物脑室内灌注减少外伤性脑积水的发生，值得临床进一步研究。