化脓性胆管炎主要治疗措施

胆道炎症，以胆管炎症为主者称胆管炎（cholangitis），多是在胆汁淤积的基础上继发细菌（主要为大肠埃希菌、副大肠埃希菌和葡萄球菌等）感染所致。细菌可经淋巴道或血道到达胆道，也可从肠道经十二指肠乳头逆行进入胆道，在我国以后者更为常见，可分为急性和慢性两种类型。

急性胆管炎（acute cholangitis，AC）是临床上的常见病、多发病，是一种胆道感染和急性炎症的一种病理状态，本病病理自1877年夏科首次报道并提出三联征，他认为胆道细菌几乎全部来自肠道，可经血行、淋巴和自壶腹部肠液向上反流进入胆道，由于胆道压力梯度差的改变，细菌可由肝内小胆管经肝窦入血，当胆道梗阻后，感染在高压下可引起暴发性败血症和脓毒性休克。1959年雷劳德提出五联征，并认为中枢神经抑制和脓毒性休克是由于胆道完全梗阻后脓性物质蓄积所致。急性胆管炎是全身严重感染性疾病，需要迅速处理且死亡率是比较高的。急性胆管炎的病死率由1980年前的50%降低至1980年后的10%～30%，20世纪90年代初美国和日本等国家已降至5%左右。过去称作“急性化脓性梗阻性胆管炎（acuteobstructive suppurative cholangitis，AOSC）”的诊断，现诊断为“急性重症胆管炎（acute cholecystitis of severe type，ACST）”，包含了急性胆管炎和AOSC病理过程，后二者是同一疾病的不同病理过程。ACST是胆道感染中最严重的一种疾病，如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则导致大量细菌、毒素和胆红素进入人体循环，内毒素可直接或间接触发机体的过度炎症反应，不仅造成机体高代谢状态，而且引起免疫功能紊乱，最终导致呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭、DIC、多器官功能障碍甚至死亡。尽管近年来抗生素及介入、内镜治疗、重症监护和营养支持等治疗康复手段有了长足的进步，但ACST仍有20%～30%病死率。因此，急性胆管炎依旧是外科医生棘手的、需要高度关注的疾病之一。

【流行病学】

ACST在东南亚一带是地方性疾病，在中国（包括港台地区）、马来西亚、日本等国发病率高。相反，欧美各国却异常罕见。在西方国家的亚洲移民中，发病率亦有所增加。该病在我国较为常见，尤其在西南地区发病率高，占收治胆道疾病的1／5～1／4，男女患者的发病率相近，发病的高峰年龄为40～49岁，大多数发生于经济条件相对较差的人群中。由于卫生条件、健康状况和营养状况的不断改善，ACST总发病率已有明显降低的趋势，而老年患者的发病比例则有所上升。中国报道的ACST病死率为4．5%～43．5%，国外为20%～87．5%，仍是胆道良性疾病的首要死亡原因。

【病因】

ACST的病变特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染、积脓和胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧菌与需氧菌混合感染的败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。其中，感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症及多器官功能衰竭为导致病人死亡的三大主要原因。

在我国，AC最常见的原因是肝内外胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管良性狭窄，胆管、壶腹部或胰腺肿瘤，原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC），胆－肠吻合或胆道内支架置入术后；经T管造影，经皮肝穿刺胆道造影术（percutaneous transhepatic cholangio－graphy，PTC）或内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）等亦可引起。最近报道胆道恶性肿瘤和PSC引起AC的发病率呈上升趋势。恶性肿瘤引起占AC的10%～30%。AC最常见的菌种有大肠埃希菌、肠球菌、克雷伯杆菌等，厌氧菌占50%以上，主要为梭状芽胞杆菌、脆弱类杆菌和产气荚膜杆菌。

【病理】

1．胆管内细菌感染 正常人胆管远端的Oddi括约肌和近端毛细胆管两侧紧密排列的肝细胞，分别构成了肠道与胆道、胆流与血流之间的解剖屏障；生理性胆汁流动，可阻碍细菌存留于胆管黏膜上；生理浓度时，胆汁酸盐能抑制肠道菌群的生长；肝库普弗细胞和免疫球蛋白可形成免疫防御屏障。因此，正常人胆汁中无细菌生存。当上述屏障受到破坏时（如结石、蛔虫、狭窄、肿瘤和胆道造影等），可引起细菌在胆道内大量繁殖，形成持续性菌胆症。

2．胆道梗阻和胆压升高 导致胆道梗阻有多种原因。我国常见的病因依次为①结石、寄生虫感染（蛔虫、中华分支睾吸虫）、纤维性狭窄；②其他较少见的梗阻病因有：胆－肠吻合术后吻合口狭窄、医源性胆管损伤狭窄、先天性肝内外胆管囊性扩张症、先天性胰胆管汇合畸形、十二指肠乳头旁憩室、原发性硬化性胆管炎以及各种胆道器械检查操作等；③西方国家则以胆管继发结石和乏特壶腹周围肿瘤较多见。

3．内毒素血症和细胞因子的作用 内毒素是革兰阴性菌细胞壁的一种脂多糖，其毒性存在于类脂A中在ACST的发病机制中发挥重要作用，可直接损害细胞、使白细胞和血小板发生凝集、损害血小板膜、损害血管内膜，使纤维蛋白沉积于血管内膜上、增加血管阻力，再加上肝细胞坏死释放的组织凝血素、使凝血机制发生严重阻碍；刺激巨噬细胞系统产生一种多肽物质即肿瘤坏死因子（TNF），在TNF作用下发生一系列由多种介质参与的有害作用；内毒素激活补体反应、补体过度激活并大量消耗，丧失其生物效应从而加重感染和扩散，其降解产物亦可刺激嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺，加重血管壁的损伤；产生免疫复合物、导致其发生强烈免疫反应，引起细胞蜕变、坏死，加重多器官功能损害；氧自由基对机体的损害。

4．ACST的基本病理过程 胆道梗阻、感染、内毒素休克和器官功能衰竭、组织缺血／再灌注等均可引起氧自由基与过氧化物的产生。氧自由基的脂质过氧化作用于生物膜，改变其流动液态性，影响镶嵌在生物膜上的各种酶的活性；也可改变生物膜的离子通道，致使大量细胞外钙离子内流，造成线粒体及溶酶体的破坏。

5．高胆红素血症 正常肝脏分泌胆汁的压力为3．1kPa（32cmH2O），当胆管压力超过约3．43kPa（35cmH2O）时，肝毛细胆管上皮细胞坏死、破裂，胆汁经肝窦或淋巴管逆流入血（即胆小管静脉反流），胆汁内结合和非结合胆红素大量进入血循环，引起以结合胆红素升高为主的高胆红素血症。如果胆管高压和严重化脓性感染未及时控制，肝组织遭到的损害更为严重，肝细胞摄取与结合非结合胆红素的能力急剧下降，非结合胆红素才明显增高。

6．机体应答反应

（1）机体应答反应异常：临床常注意到，手术中所见病人的胆道化脓性感染情况与其临床表现的严重程度常不完全一致。仅仅针对细菌感染的措施，常难以纠正脓毒症而改善病人预后。

（2）免疫防御功能减弱：本病所造成的全身和局部免疫防御系统的损害是感染恶化的重要影响因素。

【诊断】

根据典型的腹痛、寒战高热、黄疸（即夏科三联症），即可明确诊断；如伴有休克、中枢神经系统受抑制的表现（即雷诺五联征），可诊断为重症胆管炎。据文献报道，急性胆管炎最常出现的临床症状是发热和腹痛，其发生率达80%以上，夏科三联症的发生率不超过72%，雷诺五联征仅占3．5%～7．7%。因此2006年东京会议对急性胆管炎的诊断标准作了重新修订。除夏科三联症可诊断急性胆管炎外，如有胆道疾病史（包括胆道手术或胆道支架置入）、临床表现有寒战高热、黄疸、右上腹或上腹疼痛其中任意两项或两项以上，可诊断急性胆管炎可疑；如再伴有肝功能异常及胆道梗阻等影像学表现，急性胆管炎的诊断即可成立。

【分类】

1．分期 从对临床诊断治疗上可分为四期①前期：在始动原因（胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫症等）的作用下发生单纯性胆道感染；②早期：为胆管化脓阶段，临床上出现夏科三联症；③中期：大量脓性胆汁入血引起菌血症、内毒素血症、脓毒血症、胆源性败血症等，出现中毒性休克、中枢症状、肝脓肿；④晚期：出现多器官衰竭。

2．东京会议分型 东京会议最新分级重点是以早期内科治疗的效果以及是否伴有器官功能障碍为标准，将急性胆管炎分为三型。Ⅰ型：经支持和抗生素治疗可好转；Ⅱ型：经内科治疗后临床症状和实验室检查没有明显改善，但不伴器官功能障碍；Ⅲ型：经内科治疗无效同时伴有全身任一系统或器官的功能障碍。

【治疗】

对急性胆管炎严重程度的评估是制定治疗方案的重要依据。根据东京会议分型及临床上常的用各种评分系统对急性胆管炎的严重程度和预后进行评估如急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅲ（AP急性胆管炎HEⅢ）作为重症胆管炎预后预测和治疗方案可行性的量化指标，其分值与实际病死率呈正相关。Ⅰ型可先行非手术治疗，病情恶化者及Ⅱ、Ⅲ型应尽早解除梗阻，待病情稳定后再行相关的病因治疗。

（一）非手术治疗

急性胆管炎的非手术治疗主要包括抗炎、纠正水电平衡、补液抗休克及对症治疗。非手术治疗虽不能解除梗阻或进行有效的引流，但对不能耐受手术、拒绝手术或病情较轻的患者仍有一定的疗效。急性胆管炎最常见的菌种有：大肠埃希菌、肠球菌、克雷伯杆菌等，厌氧菌占50%以上，主要为梭状芽胞杆菌、脆弱类杆菌和产气荚膜杆菌。由于多重感染和耐药菌株的出现，临床多采取联合用药，常用三代头孢菌素、氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类，另加甲硝唑。必要时根据血、胆汁细菌培养和药敏试验调整用药。外科手术或ERCP操作前预防性使用抗生素可明显降低感染并发症的发生。支架置入术、内镜下逆行括约肌切开术（endoscopic retrograde sphincterotomy，EST）及鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）术后的患者，给予抗生素治疗可降低术后急性胆管炎的发生率。

（二）内镜治疗

内镜治疗可以解除约90%急性胆管炎患者的胆道梗阻，尤其是胆道远端梗阻，主要包括ENBD和支架置入术。两者的成功率、疗效及病死率无明显差异。重症胆管炎病情凶险、病死率高，早期预测是否需行急诊胆道减压及正确选择引流时机很重要。年龄＞75岁、有慢性吸烟史、经非手术治疗无效者，需尽早行胆道减压。B超提示胆总管扩张、血糖升高、心率＞100／min，白蛋白＜30g／L，血清总胆红素＞50μmol／L，凝血酶原时间＞14s，也是需急诊减压的预测因素。

临床上常用的内镜手术有ENBD、EST、内镜下十二指肠乳头气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD），单纯的ENBD简单安全、并发症少、成功率高。病情危重、EST困难或结石不易取出者，直接行ENBD，待病情稳定后再行进一步治疗。病情允许时可将EST、机械碎石、取石及ENBD同步进行。ENBD对良、恶性梗阻性急性胆管炎均有效。一般EST后常规行ENBD，以引流残留结石及避免胆管壁脓痂、脓栓阻塞胆道。ENBD可以动态观察引流胆汁的情况，并可经鼻胆管做定期冲洗、注入抗生素以及留取胆汁做细菌培养和药敏试验，以指导临床用药。是否行EST应根据患者的情况以及胆总管结石的数目和大小。EPBD操作与EST相仿，其优点是不破坏乳头括约肌结构，术后括约肌功能基本恢复，减少了出血和穿孔的危险，避免了远期胆肠反流性胆管炎、胆囊炎等并发症的发生。

对于恶性肿瘤、老年人及手术高危者以支架置入术为主。与ENBD相比，它减轻了不适感、不易滑脱、引流更通畅、不丢失胆汁，因此可以较长时间放置。对于恶性梗阻引起的急性胆管炎、一般情况差、结石巨大或坚硬者，经内镜胆管内引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）较为适合。由于EST出血发生率较高，对于凝血功能障碍以及重症胆管炎者最好行单纯支架置入术，如有结石梗阻在引流术后择期行取石术。支架置入术后亦可能发生急性胆管炎，预防性应用抗生素可明显降低其发生率。

（三）介入治疗

经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）为有创性治疗，对良、恶性胆道梗阻及胆－肠吻合术后狭窄等各种原因引发的急性胆管炎或内镜治疗失败后可以考虑行PTBD治疗。其中包括外引流、内外引流和内引流。PTBD的主要并发症有败血症、气胸、胆道内出血、胰腺炎、胆汁腹腔内漏等。多项临床表明PTCD是一项治疗重症胆管炎简单有效的方法，可明显改善症状，并为手术创造条件，也可作为肿瘤患者长期姑息治疗手段，延长患者寿命。

（四）手术治疗

手术治疗的目的应是解除梗阻和引流胆道，手术方式是决定患者预后的又一重要因素，所以手术应力求简单、安全有效、避免复杂的术式。急性重症胆管炎的传统方式包括胆总管切开取石、T管引流，胆总管切开取石、T管引流加胆囊切除，胆总管切开取石、T管引流加胆囊造口术等。但术式的选择应视患者的全身情况、局部解剖、病理改变而定，如对于一般情况较好、术中麻醉效果满意的年轻患者可于严密的监护下行彻底性手术，术中注意仔细探明梗阻的位置；对单纯的胆管一般采用胆总管切开取石，T管引流术；对合并胆囊结石、胆囊炎者则可辅以胆囊切除或胆囊造口术；而对于肝内型重症急性胆管炎患者应设法解除肝内胆管梗阻，尽量取净结石，必要时还可将细径引流管置入梗阻部位以上胆管，以达充分减压的目的；对可能导致结石残留的肝内外胆管结石，还应放置大管径的T形管；对壶腹周围癌引起的重症急性胆管炎，如探查发现可行根治性切除者可先行胆总管切开，T管引流，再择期行切除手术；对于肿瘤已无法切除，则除行胆总管切开、T管引流外，可加做胆肠吻合术；对于情况较差的患者则宜行简单的胆囊空肠吻合，不主张行复杂、耗时的胆管空肠吻合术。手术时必须注意解除引流口以上的胆管梗阻或狭窄，故手术时引流口上方胆管应有胆汁流出。若病变属于肝胆管及胆总管下端的双重梗阻，则胆道引流管的一端必须放置肝管梗阻处的上方，手术才能达到目的。手术后需维持全身治疗，待病情平稳后，再做逆行胆道造影，并据其结果做进一步治疗的准备。

【诊疗风险的防范】

（一）重症胆管炎的手术时机

重症胆管炎是由于胆系梗阻及胆道感染致肝功能进行性损害。非手术治疗对于一般急性胆管炎是有效的，对重症胆管炎也能在一定程度上缓解病情，但对持续的机械性梗阻的患者往往难以奏效，不能消除由梗阻引起的一系列病理生理变化。无限制的保守，必将出现中毒性休克、肝肾综合征、DIC等严重并发症。适时掌握手术时机与正确选择手术方式是抢救成功的关键。如果能够一期手术，尽量一次解决；如果一般状况较差，非手术治疗又无效，可以采用内镜下乳头切开引流、经皮经肝胆道外引流、或者经皮经肝胆囊造口术。目前，对于ACST主张术前的动态观察多设定时限为＜24h，一边预防或纠正休克一边密切观察。出现下述情况应及时手术：①非手术治疗24h后，患者的夏科三联征无明显改善或伴有血压下降、神志改变；②出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出脓性液体或胆汁性腹水；③影像学检查提示胆总管有结石嵌顿并肝内外胆管扩张，体温超过39℃或低于36℃，白细胞计数＞15×109／L或中性粒细胞比例明显升高；④出现休克的患者，宜先行抗休克治疗，情况改善，即是手术的有利时机，但如经积极的抗休克治疗，病情未见好转，应在抗休克的同时实施急诊手术，以免错失最佳手术时机；⑤重症急性胆管炎合并胆源性胰腺炎。

（二）重症急性胆管炎与胆道出血

重症急性胆管炎是肝胆外科常见的急重症，在上消化道大出血中胆道出血是少见病例，因此对于该病的诊断和治疗富有难度。重症胆管炎引起的胆道出血，为胆管梗阻致胆管内压升高、化脓、感染，胆管黏膜水肿、充血、糜烂，特别在梗阻处近段胆管黏膜形成溃疡和肝内多发小脓肿。当溃疡或脓肿穿透Glission鞘内的肝动脉或肝门静脉支时引起胆道出血，出血速度同血管的肝内级别和来源于动脉或门静脉的不同而不同。由于急性炎症期肝周围小肝门静脉支多闭塞，大多数周围血管出血来自肝动脉。近肝门部一级或二级胆管可因结石压迫胆管壁，在合并感染、脓肿形成时引起管壁缺血、坏死，直接穿透肝门静脉支，引起难以制止的肝内胆道大出血。当出血量、出血速度较小时，可因胆管梗阻血液积聚在胆管内并形成血凝块，在有限的胆道空间内使胆管内高压进一步加剧，加重细菌及细菌毒素由胆汁进入血液循环，使休克中毒症状更趋恶化。

1．诊断 该病的早期诊断与及时治疗与否直接影响其转归。重症胆管炎合并胆道出血若有呕血、黑粪等症状，可有不同程度的贫血，应注意与胃、十二指肠疾病、食道静脉曲张破裂等所致上消化道出血相鉴别。有胆结石、胆绞痛及不明原因贫血者，要详细询问病史，减少疏漏。在把握手术时机的同时，对可疑病人应做常规肝胆B超、CT检查探查胆囊及胆管。在病人身体条件允许情况下，有技术和设备支持的，选择性腹腔动脉造影是理想的检查方法。本组患者多伴有休克，术前的DSA检查和介入治疗有禁忌证，无法进行。术中胆道镜的应用可直观了解感染及出血情况，也应作为常规诊治手段。

2．手术方法的选择

（1）胆总管探查T管引流术：重症胆管炎是一危急重症，多数病人就诊时已呈高危状态，尤其是由胆管结石引起者，宜以胆总管切开T管引流为首选。术中胆总管穿刺定位时抽出血液时常误以为刺入血管，可以通过触探胆总管内结石或蛔虫确定胆总管位置，这时更需术者胆大心细，明确无误后切开胆总管，引流出脓性胆汁同时可见胆道内出血，届时可根据出血速度和颜色、有无血凝块初步判定出血来源于肝动脉还是肝门静脉。胆道镜探查，可见继发性胆管结石、胆管蛔虫、局限分布于一叶的肝胆管结石等。对于由肝内胆管黏膜广泛炎症、糜烂引起的胆道出血者，出血量不大时，可注入止血药物，效果较好。

（2）肝动脉结扎术：肝动脉结扎术是治疗胆道出血的常用手术方式。对于较大出血者，为明确出血的来源，先用胆道镜探察，确定出血来自的肝叶胆道，暂时用干纱布填塞相应的胆管，再于肝十二指肠韧带左缘腹膜分离解剖出肝动脉，向上下游离显露出左或右肝叶动脉。需注意有无变异的肝中动脉，必要时显露出肝固有动脉和胃十二指肠动脉，根据胆道镜观察结果结扎相应肝叶动脉。对于未能解剖出肝叶动脉者，可结扎肝固有动脉或肝总动脉。

（3）肝叶或肝段切除治疗肝内胆道出血：此法适用于出血量大，一般情况良好，病灶局限于肝的某一叶或段，又较严重，尤其适用于左肝病变。但由于在急性化脓性炎症期，肝充血、水肿、质脆，肝断面出血难以控制，术后又容易发生胆漏，对处于失血和感染状态的严重病人来说危险系数高、创伤大、病死率高。所以对ACST合并感染性胆道出血，不主张行肝叶切除术。

（4）选择性肝动脉栓塞：对术后周期性胆道再出血，经T管冲洗、止血、抗炎治疗，出血无缓解，生命体征稳定的情况下行选择性肝动脉造影确定为肝内感染性假性动脉瘤、肝动脉胆管瘘应用局部抗生素及明胶海绵栓塞，止血效果较好。选择性肝动脉栓塞是目前治疗胆道出血广泛采纳的方法，尤其是治疗肝内胆道出血，已基本取代手术治疗方法，成为治疗胆道出血的首选方法。

重症胆管炎合并感染性胆道出血时，尤其是出血的临床表现不明显或被休克和意识障碍掩盖时，早期诊断难度极大，其病情进展快、并发症多、病死率高，患者病情均较危重，手术方式要力求简单、快捷、安全、有效，以解除梗阻、充分减压和引流、止血为目标，应避免过多的手术操作和过于复杂的手术，手术操作时间尽量缩短。

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