门静脉高压症（portal hypertension）是指各种肝内外因素引起的肝门静脉系统压力持续增高，继而出现脾增大和功能亢进、食管胃底静脉曲张和上消化道出血、腹水等临床综合征。绝大多数情况下由肝硬化引起。正常人群的肝门静脉压力为1．27～2．35kPa（13～24cmH2O），平均值为1．76kPa（18cmH2O），比肝静脉压高0．49～0．88kPa（5～9cmH2O）。门静脉高压症时，肝门静脉压力持续＞2．45kPa（25cmH2O），大都增至2．9～4．9kPa（30～50cmH2O）。
【概述】
（一）解剖
肝门静脉是收集消化道的腹内段、脾、胰腺和胆囊的静脉血液到肝的血管。其起始于L2水平，在胰腺颈部的后方由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成的，正常情况下约20%的血液来自脾。肝门静脉的左、右分支分别进入左、右半肝后逐级分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网），然后回流到肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。所以，肝门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。
（二）生理
正常情况下，肝门静脉和肝动脉的小分支血流不但仅在肝小叶内的肝窦内混合，在进入肝窦之前已经在肝小叶间汇管区借着无数的动静脉间的小交通支相互流通。这种动静脉之间的交通支一般仅在肝内血流量增加时才被开放利用。当肝门静脉压力升高到超过40cmH2O时，门体静脉之间的交通支得到充分的开放，因此，一般情况下无论肝门静脉血回流障碍的有多么的严重，由于肝门体静脉交通支的充分开放和自发分流的增加，抑制了肝门静脉压力过度的升高，所以临床上罕有见到肝门静脉压力超过50cmH2O者。来自肝门静脉和肝动脉的两种压力不同的血流经过肝小叶内的肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后得以平衡，最后汇入肝小叶的中央静脉。
正常人饥饿状态下全肝血流量每分钟约为1 500ml，其中肝门静脉血占60%～80%，平均为75%；肝门静脉血流量每分钟约为1 100ml；肝动脉血占全肝血流量的20%～40%，平均为25%；肝动脉血流量每分钟约为350ml。肝门静脉血最终全部进入肝窦，而只有3／4的肝动脉血进入肝窦，其余1／4动脉血入肝后供给了胆管和结缔组织。虽然肝门静脉血流量大，但由于其含氧量相对较低，故肝门静脉和肝动脉对肝的供氧各占1／2。
（三）交通支
正常情况下，肝门静脉系统与体静脉之间有交通支相连，共有以下4个交通支。
1．胃底、食管下段交通支 肝门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。
2．直肠下端、肛管交通支 肝门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。
3．前腹壁交通支 肝门静脉（左支）的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。前者经腹上静脉、乳内静脉进入上腔静脉，后者经腹下静脉、髂外静脉进入下腔静脉。脐周扩张的皮下静脉似“海蛇头”状，分流量大时可触及震颤及听到“莹莹”的静脉杂音，称之“克－鲍”综合征。
4．腹膜后交通支 在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合，统称Retzius静脉丛。
在以上4路交通支中，有重要临床意义的是胃底、食管下段交通支。这些交通支在正常情况下管径细小，血流量稀少。
胃左静脉的局部解剖在贲门周围血管离断术中有重要意义。胃左静脉又称胃冠状静脉，其起于胃小弯角切迹处的胃支。胃左静脉胃支在小弯侧与胃左动脉伴行，于肝胃韧带两层之间走向贲门，在贲门处接受食管旁静脉及食管周围静脉的汇入，随向后下至网膜囊后壁腹膜所形成的胃胰襞后面，向右下汇入肝门静脉或其属支。胃左静脉的分支主要有以下几个。①胃左静脉胃支（胃冠状静脉胃支）：是接受胃部静脉血回流的主要属支，其走行紧贴胃小弯。胃支分为前、后2支，收纳小弯侧前、后壁的分支静脉及1～2支腹后壁间隙的分支静脉。胃支的上端收纳胃底分支静脉和食管支静脉（食管旁静脉）后汇入胃左静脉；其下端与胃右静脉分支相连，形成一个弓状血管。胃小弯前、后壁有10余支分支静脉。流入胃左静脉胃支。②胃左静脉食管支（胃冠状静脉食管支）：是胃左静脉在食管贲门区的延伸部分，又称为食管旁静脉，正常情况下多为1支，管径较细，但肝门静脉高压症时则明显增粗纡曲，发出多支分支静脉，分布于食管壁的右侧周围，形成食管旁曲张静脉丛。其一般距食管壁0．5cm，走行与食管平行，自食管下端向上，穿过膈肌后进入胸腔。③穿支静脉：有5～6支，从胃左静脉的食管支（食管旁静脉）发出后呈垂直状进入食管下端，约长0．5cm，正常情况下一般较细，但肝门静脉高压症时明显增粗。④食管周围及胃底贲门部静脉丛：胃左静脉的食管支、胃支与奇静脉、半奇静脉的食管支在食管下端、胃底贲门部的黏膜下层内有极丰富的吻合。黏膜下的静脉丛穿过肌层，在食管及胃壁表面汇集成食管周围及胃底贲门部静脉丛。
【病因及发病机制】
肝门静脉高压症的发病机制复杂，近百年的基础及临床研究逐渐形成了3种学说。
（一）后向性血流学说（肝门静脉系统血液回流障碍学说）
肝门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。肝门静脉阻力增加的原因主要是由于继发于肝组织纤维化及再生结节挤压导致的肝正常结构的扭曲。除了这种结构上的改变导致阻力增加外，肝内还存在着主动性的血管收缩，在肝阻力增加中起20%～30%的作用。肝内血管收缩的原因主要是由于内源性一氧化氮合成减少。肝门静脉压力的持续增加导致门腔侧支循环的形成及开放，然而即使有了侧支循环开放，肝门静脉高压依旧存在。随着深入的研究发现，肝硬化的程度与脾大小及肝门静脉压力之间没有明显的相关性，给实验动物肝门静脉内注射二氧化硅颗粒未能造成持久的门静脉高压症模型，甚至结扎人的肝门静脉主干7～10d后，肝门静脉压力开始逐步恢复正常且不发生脾增大和食管静脉曲张，因此单纯用肝门静脉血液回流障碍并无法解释门静脉高压症的所有成因。
按照梗阻发生的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后3型。其中肝内型占绝大多数，肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。由于肝小叶内增生的纤维结缔组织和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致肝门静脉血流受阻，肝门静脉压力也就随之增高。而位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和肝门静脉小分支之间的许多动静脉交通支，在肝窦受压和阻塞时由平时的不开放变为大量开放，以致压力高的肝动脉血流直接注入较低的肝门静脉小分支，使肝门静脉压力进一步增加。常见的肝内窦前阻塞病因是血吸虫病肝硬化。血吸虫在门脉系内发育成熟、产卵，形成虫卵栓子，顺着门脉血流抵达肝小叶间汇管区的门脉小分支，引起这些小分支的虫卵栓塞、内膜炎和其周围的纤维化，以致门脉的血流受阻，门脉的压力增高。窦前阻塞到了晚期，也就继发的导致肝细胞营养不良和肝小叶萎缩。在血吸虫流行区域，血吸虫病性肝硬化引起的门静脉高压症较多见。肝前型门静脉高压症占门静脉高压中的比例不到5%，常见病因是肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。这种肝外门静脉阻塞的病人，肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好。肝后型门静脉高压症的常见病因包括Budd－Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。
（二）前向性血流学说
本学说也称高动力学说。Witte和Beniot提出了高动力学说，认为肝门静脉的高血流量同肝门静脉的回流障碍一样也是形成门静脉高压症的原因之一。不存在梗阻的情况下肝接受血流量的代偿能力很大，单纯高动力学说很难解释门静脉高压的发病，但是当肝门静脉部分梗阻后再用胰高血糖素制造肝门静脉高血流量时则能引起显著的肝门静脉压力升高，因此肝门静脉回流障碍和内脏循环的高动力状态两种因素共同导致了门静脉高压症。有研究认为门静脉高压症的成因中60%是门脉阻力增加所致，40%是内脏高动力循环引起。前者是门静脉高压症的发病基础，后者是门静脉高压症持续存在的重要原因。
（三）液递物质学说
肝发生病变及门体静脉侧支循环开放后，多种血管活性物质和激素在肝内灭活减少，血液中浓度增加，它们通过影响内脏血管的阻力和血流量来影响肝门静脉的压力。
【病理】
（一）脾增大、脾功能亢进
肝门静脉血流受阻后，首先出现淤血性脾增大。门静脉高压症时脾标本的病理学检测可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核－吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。临床上除有脾增大外，还有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进症。
（二）门体交通支的扩张
由于肝内门静脉的回流受阻，肝门静脉又无静脉瓣，4个交通支大量开放，交通静脉扩张、扭曲成团形成静脉曲张。在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。这些静脉离肝门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而受门静脉高压的影响也最早、最显著。其他交通支也可以发生扩张，如直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。肝硬化病人中大约有50%可以看到食管胃底静脉曲张，并且它们的出现与肝疾病的严重程度成正比。Child A级病人中大约40%出现曲张静脉，而在Child C级病人中有85%的人合并食管胃底曲张静脉。没有食管胃底曲张静脉的肝硬化病人每年新出现曲张静脉的比率为8%，最初做胃镜时没有曲张静脉的病人以后发生曲张静脉的最有效预测因子是肝静脉压力梯度（HVPG）＞10mmHg。小曲张静脉也以每年8%的比率发展成为大曲张静脉。失代偿期的肝硬化（Child B及C级），酒精性肝硬化及出现红色条纹征提示小的曲张静脉会发展成为大的曲张静脉。
（三）食管胃底曲张静脉破裂出血
每年曲张静脉破裂出血的发生率为5%～15%，预测曲张静脉会破裂出血的最重要因子是其直径，出现大曲张静脉的门静脉高压症病人发生出血的比率最高。其他预测因子包括肝硬化失代偿期期以及红色条纹征表现。过去人们认为外部损伤作用于薄而脆的食管曲张静脉壁，如吞咽硬质的食物，或胃－食管反流后的胃酸腐蚀，是导致食管胃底曲张静脉破裂出血的原因。这一理论因缺少证据而被否定。目前人们用爆破理论来解释食管胃底曲张静脉破裂出血的原因：当曲张静脉内的扩张力超过管壁的张力，可使曲张静脉破裂，而导致出血。因此作用于曲张静脉壁的牵张作用力比曲张静脉内的压力更重要。曲张静脉张力与其跨壁压和它的半径成正比，与管壁厚度成反比。管腔不断扩张时，血管壁可借助其弹性来限制这种扩张，当超出这种弹性限度时，曲张静脉壁不能抵抗管腔的继续扩张而发生破裂。大而壁薄的曲张静脉比小而壁厚的曲张静脉更易破裂出血，因而大曲张静脉的门静脉高压症病人发生出血的比率最高。约40%（也有报道高达70%）的食管曲张静脉破裂出血病人会自发性出血停止，然而即使近年来治疗手段及技术进步了，曲张静脉破裂出血仍会导致出血后6周内20%的死亡率。HVPG＞20mmHg的病人出血后1周内再次出血的风险或控制出血失败率及1年死亡率都较HPVG＜20mmHg者高。约60%的未经干预的病人会在首次出血后1～2年再次出血。
（四）腹水
肝门静脉压力升高，使肝门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。有的病人可伴有胸腔积液，称之为肝性胸腔积液，以右侧常见。
（五）门静脉高压性胃病
约20%的门静脉高压症病人可并发门静脉高压性胃病，并且占急性上消化道出血的2%～12%。门静脉高压性胃病的病因还没有完全研究清楚。一般认为门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层的动－静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏，是形成门静脉高压性胃病的原因。内镜下胃黏膜出现特殊病变伴有黏膜和黏膜下层血管、毛细血管的明显扩张、扭曲，而组织学上并无明显的炎症。门静脉高压性胃病多见于胃底、胃底近端和贲门，但有时可出现在胃窦部。当门静脉高压胃病较重时，内镜下胃黏膜还可见到粉红色、樱桃红色斑点，或呈猩红热样疹，统称为红斑征。
（六）肝性脑病
门静脉高压症时由于自身门体血流分流或是医源性手术分流，导致大量肝门静脉血流不流经肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质（如氨、硫醇和7－氨基丁酸）不能代谢与解毒而直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病或门体性脑病。门静脉高压症病人自然发生肝性脑病的不到10%，常因胃肠道出血、感染、高蛋白质摄入、镇静药、利尿药等而诱发。
（七）肝肺综合征
肝病时可发生肺循环异常，出现肺内血管扩张、肺气体交换障碍，引起与呼吸道疾病无关的通气－灌注失衡、气体弥散障碍和动脉血氧张力降低，称为肝肺综合征。临床表现为杵状指、发绀、呼吸困难等。
【诊断】
（一）症状与体征
门静脉高压症的临床表现主要由两大类构成。
1．肝门静脉压力持续升高引发的症候群
（1）脾增大、脾功能亢进症：病人出现鼻出血、皮肤瘀斑及牙龈出血，血小板及白细胞减少、贫血等。
（2）食管胃底曲张静脉出血：曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，病人立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液，便血或黑粪。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自行停止。大出血可以引起肝组织严重缺氧，进一步导致肝功能的恶化，容易诱发肝性脑病。
（3）腹水及腹胀。
2．基础肝病的表现 门静脉高压症绝大多数由各种肝硬化引起，病人还表现出肝硬化的临床表现——非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食）、蜘蛛痣、黄疸和少尿等。
3．体征 视诊可以看到黄疸、肝掌、上腔静脉引流区域的蜘蛛痣、男性乳房发育等，特征性的表现前腹壁的静脉曲张。触诊肋缘下可以触及增大的脾，有时能触到质地较硬、边缘较钝而不规整的肝，但肝硬化严重时肝萎缩难以触到。叩诊有腹水时可以有移动性浊音阳性。听诊脐周扩张的皮下静脉分流量大时可听到“莹莹”的静脉杂音，即“克－鲍”综合征。
脾增大的程度可以分为5级。Ⅰ级：脾下缘肋下可及，但位于锁骨中线肋缘下3cm内；Ⅱ级：Ⅰ、Ⅲ中间为Ⅱ级；Ⅲ级：脾下缘平脐水平；Ⅳ级：脾下缘过脐水平；Ⅴ级：脾下缘达盆腔。
（二）化验检查
1．全血细胞分析 脾功能亢进时，全血细胞计数都会减少，其中以白细胞和血小板计数减少更为显著。白细胞可减少至3× 109／L以下，血小板计数减少至（70～80）× 109／L以下甚至更低。出血、营养不良或骨髓抑制都可以引起及加重贫血。
2．肝功能检查 主要是基础肝病的表现。表现为血浆清蛋白降低而球蛋白增高，清蛋白、球蛋白比例降低甚至倒置。由于多种凝血因子是在肝内合成的，加上慢性肝病病人有原发性纤维蛋白溶解，所以凝血酶原时间可以延长。还应做肝炎病毒相关的血清学抗原抗体检测及病毒拷贝数的检查。常规做甲胎蛋白检查以排除原发性肝癌。肝功能的评估一般按Child－Turcotte－Pugh评分来分级。A级（5～6分）表示肝功能轻微受损，B级（7～9分）表示肝功能中度受损；C级（10～15分）表示肝功能严重受损（表6－1）。
表6－1 Child－Turcotte－Pugh评分
（三）影像学检查
影像学检查对于门静脉高压症的诊断及治疗有重要的意义。影像学可以明确有关肝门静脉系统的解剖结构、侧支血管的分布及通畅程度。在影像学的介导下，还可以对某些情况下的门静脉高压症进行介入治疗。
1．腹部超声检查 是最简单常用的无创诊断方法。可以显示出有无腹水及其量的多少、肝的大小及质地有无异常、门静脉有无扩张。多普勒超声可以显示血管直径、血流通畅情况、血流方向并测定血液的流速从而计算出全肝血流量，但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉高压症时肝门静脉内径＞1．3cm。
2．食管吞钡X线检查 在门静脉高压症食管胃底曲张静脉未破裂出血情况下是比较安全的方法。在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影，但这些都是间接征象，不如内镜检查的结果直接和明显。胃底静脉曲张表现为病变处黏膜条状增粗，走行纡曲，也可表现为多发散在的结节及较大的分叶状肿块。对于可疑病人可以考虑做憋气运动（valsalva）使曲张的食管静脉扩张以便显示。食管胃底曲张静脉破裂急性出血时不宜采用此检查方法。
3．腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影 可以使肝门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况，还可为手术方式提供参考资料。血管造影能了解肝动脉、肝静脉和下腔静脉形态、分支及病变。但因为是有创检查，一般情况的门静脉高压症不常采用此检查，对于布加综合征的诊断意义较大。
4．CT／MRI 可反映全肝的状态。通过增强扫描，可反映侧支循环形成、脾大的程度、腹水及门静脉的扩张情况。CT和磁共振增强扫描还有助于排除原发性肝癌或是癌变的肝硬化结节。CT尤其是多排螺旋CT及磁共振成像的血管造影（CTA及MRA）及其多方位重建对肝门静脉血管的现实具有独到之处，如不涉及介入治疗，在某些情况下可以代替具有创伤性的肝门静脉血管造影检查。
（四）内镜诊断
内镜是诊断食管胃底静脉曲张的金标准。内镜不仅能在直视下判断是否有食管胃底静脉曲张、出血的原因和部位，同时还能对静脉曲张发生破裂出血的危险性进行判断，必要时还能进行内镜下急诊止血治疗。超声内镜可在内镜直视下对食管胃底的管壁或邻近脏器进行断层扫描，获得管壁各层次及周围重要脏器的超声影像。对黏膜下隆起性病变直视下较难鉴别时，超声内镜具有独特的诊断和鉴别诊断价值。因而国外指南推荐对于肝硬化的病人一经确诊就应该行胃食管镜检查以了解是否存在食管胃底曲张静脉及其程度。对于首次胃镜检查发现没有曲张静脉的代偿期肝硬化病人建议每2～3年重复检查1次。对于有小曲张静脉的病人则每1～2年再检查1次胃镜。失代偿期肝硬化的病人则应该每年复查1次胃镜。
国际上把食管胃底静脉曲张程度的分级为二度或三度。二度分法根据曲张静脉的直径将其分为轻度（＜5mm）或是重度（≥5mm）。三度分类法将曲张静脉分为①轻度：曲张静脉轻微突出食管黏膜表面；②中度：曲张静脉占据少于1／3食管腔；③重度：曲张静脉占据多于1／3的食管腔。曲张静脉破裂出血的危险性随着静脉曲张严重程度而上升。红色征（红色条纹或是红斑）是预示即将发生出血的价值的预示标志。
（五）肝门静脉压力的测定
1．术前通过核素心肝比来推测肝门静脉压力是目前惟一的无创测压方法。它通过肛门给予放射性核素栓剂，经过一定时间后检查心和肝核素放射量的比值，然后代入回归方程的公式中计算出肝门静脉压力。
2．经皮经肝穿刺门静脉测压、经皮经脾穿刺肝门静脉测压、经脐静脉插管测量肝门静脉压力及经内镜细针穿刺测定食管静脉压力等方法多用于研究目的，日常临床上较少采用。
3．肝静脉楔入压（WHVP）及HVPG。WHVP的测定是通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入一个肝静脉小分支，更好地是将气囊充气后闭塞一个肝静脉较大的分支后读取的数值。WHVP在酒精性或是非酒精性肝硬化病人中都被证实与肝门静脉压力相关性非常好。由于腹腔内压力增加会影响WHVP，常常将其减去自由肝静脉压或是下腔静脉腹腔段的压力，结果就是HVPG。HVPG测定的是肝窦的压力，在肝内原因导致的门静脉高压症时它会增加，而在诸如门静脉血栓导致的肝前性门静脉高压症时则数值正常。正常的HVPG数值是3～5mmHg。HVPG及其动态变化对发生胃食管曲张静脉、曲张静脉出血的风险、门静脉高压症的其他并发症及死亡等有预测价值。
4．术中直接测压。术中直接测定自由门脉压（FPP）是最可靠的诊断方法。如果压力超过25cmH2O则考虑存在肝门静脉高压，如压力超过30cmH2O则诊断肯定。简便的方法是用一根有刻度的长约60cm的细玻璃管，用三通与穿刺针连接；管内充满生理盐水。测定时，将穿刺针尖刺入胃网膜右静脉或其较大分支内；直接刺入肝门静脉内的结果更准确，但由于不好处理穿刺点临床上很少采用。需要引起注意的是，玻璃管的零度应相当于腰椎前缘的平面。临床上一般采用将测压管放置在病人剑突上，测出读数后再加上剑突到腰椎前缘的距离即为自由门静脉压力。测定应在不给静脉血管活性药物下的背景下进行，休克病人应在休克纠正后再测；重复测压时病人动脉压的相差应不大。
（六）其他
根据病人既往肝炎病史或血吸虫的病史，以及脾大、脾功能亢进、呕血或黑粪、腹水等临床表现来诊断。当发生急性上消化道大出血时，不仅要与其他疾病导致的消化道出血鉴别，还要鉴别是食管胃底曲张静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病导致的上消化道出血。加上化验检查、影像学及内镜检查可以明确诊断。
【治疗】
对门静脉高压症的治疗目的分两种，一是对症治疗，即针对门静脉高压症的各种并发症，即脾大、脾功能亢进，食管胃底曲张静脉破裂出血、腹水及肝性脑病的治疗；另一种则是对因治疗，即从根本上解除肝门静脉入肝血流的受阻，降低肝门静脉的压力。
（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗
对于食管胃底曲张静脉破裂出血的预防主要是靠药物及内镜手段。对于有小曲张静脉的肝硬化门静脉高压症病人，如果有出血的高危因素（肝功能Chilid B／C级或是曲张静脉有红色条纹征），应该使用非选择性β受体拮抗药来预防首次曲张静脉破裂出血。对于无上述高危因素的病人也可以应用β受体拮抗药，但是还不能确定能否长期受益。对于没有口服β受体拮抗药的尚无出血的小曲张静脉病人，应该每2年复查1次胃食管镜。如果出现肝功能的失代偿，则应及时做胃食管镜检并每年复查。应用β受体拮抗药的小曲张静脉病人没有必要复查胃食管镜；对于尚未出血的中重度曲张静脉的肝硬化门静脉高压症病人，如果有出血的高危因素（肝功能Chilid B／C级或是曲张静脉有红色条纹征），推荐应用非选择性β受体拮抗药或是食管镜下曲张静脉套扎来预防首次出血。对于无上述高危因素的病人，推荐首选非选择性β受体拮抗药，对β受体拮抗药有禁忌或是不耐受或是不依从的病人应该考虑食管镜下曲张静脉套扎。如果病人采用的是非选择性β受体拮抗药，应该调整到最大耐受剂量并且不必做胃食管镜随访。如果采用的是食管镜下曲张静脉套扎，应该每1～2周重复直到曲张静脉消失。此后1～3个月后复查胃食管镜，随后每6～12个月复查胃食管镜以了解有无曲张静脉复发。预防首次曲张静脉破裂出血不应该采用硝酸盐（无论单独或是与β受体拮抗药联合使用）、分流手术或是硬化剂注射治疗。
治疗曲张静脉破裂出血的措施主要包括3个方面：第一线治疗是药物和内镜治疗，第二线治疗是外科分流术和断流术，而肝移植治疗是终末期肝病和门静脉高压症的根治性治疗。肝移植以外的其他外科手术措施治疗门静脉高压症的主要目的是降低门静脉压力，预防和治疗食管胃底曲张静脉破裂出血。
1．非手术治疗 对于所有的门静脉高压症急性曲张静脉破裂出血病人，都可以首先尝试非手术治疗。尤其是有黄疸、大量腹水等肝功能严重受损的病人（Child C级）发生食管胃底曲张静脉破裂导致的上消化道大出血，如果急诊行外科手术的话，围术期病死率可高达60%～70%。对这类病人应尽量采用非手术疗法，建立有效的静脉通道，扩充血容量，监测病人的生命体征，并使用药物、三腔管压迫、急诊内镜或介入治疗。有实验研究发现，给食管胃底曲张静脉破裂出血的病人补足全部丢失的血液，不仅导致肝门静脉压力比基线还高，还导致更高的再出血率及病死率。因此液体复苏的目标是维持稳定的血流动力学，并且血红蛋白在80g／L左右，应避免扩容过量，以防止肝门静脉压力反跳性增加从而引发再次出血。
（1）药物治疗：①血管加压素（vasopressin），最早用来降低肝门静脉压力的药物是垂体后叶素，其中血管加压素是主要成分。目前多用成分单一的血管加压素，它是最强力的内脏血管收缩药。初始剂量为20U，溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液200ml内，于30min左右快速静脉滴注，必要时4h后可重复应用。也可以24h持续泵入20～40U。由于不良反应比较大，一般使用时间不超过24h。血管加压素的作用机制是促使所有内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少了回流到肝门静脉的血量，短暂降低门脉压，使曲张静脉破裂处形成血栓，达到止血作用。但它降低肝门静脉压力的同时也减少了全肝血流量，有加重肝细胞缺氧和肝功能损害的缺点，且对高血压和冠状血管供血不足的病人不适用。有报道说行选择性肠系膜上动脉插管，局部滴注血管加压素0．2～0．4U／min，疗效较满意且不良反应较小。临床上一般将血管加压素与硝酸甘油联合应用，后者的初始剂量为40μg／min，最大剂量可逐渐增加到400μg／min，根据病人的血压进行调整，目标是病人收缩压＞90mmHg，具有协同降低门静脉压力且减轻血管加压素不良反应的功效。②三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，terlipressin，or glypressin）是合成的加压素衍生物，其半衰期较长而不良反应明显减少。初始剂量2mg，每4h静脉注射1次，一旦出血停止逐渐减少到1mg每4h静脉注射1次。③生长抑素（somatostatin）及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide）具备选择性减少内脏血流量，尤其是门脉和其侧支血流量的作用，从而降低肝门静脉压力，有效控制食管胃底曲张静脉破裂大出血，而对心排血量及血压无明显影响。生长抑素首次剂量250μg静脉注射，以后每小时250μg静脉持续滴注，维持2～5d。奥曲肽首次剂量50μg静脉注射，以后每小时25～50μg静脉持续滴注，维持2～4d。生长抑素的止血率（80%～90%）远高于血管加压素（40%～50%），不良反应较少，目前认为是对食管胃底曲张静脉破裂出血的首选药物。④预防性抗生素的应用，有证据表明有上消化道出血的肝硬化病人，无论有无腹水，短期预防性应用抗生素不仅能减少细菌感染的发生，还能提高病人的生存率。生产率的增加部分与接收预防性抗生素的病人发生再出血的比例减少有关。因此推荐对于肝硬化门静脉高压症急性曲张静脉破裂出血的病人常规短期预防性应用抗生素。推荐的抗生素为诺氟沙星400mg每日2次，口服1周。诺氟沙星口服吸收很少，可以选择性地清除或减少肠道内的革兰阴性细菌。如果无法口服的话可以考虑静脉途径给予环丙沙星。最近一项针对上消化道出血的失代偿期肝硬化病人的研究显示，每天静脉注射头孢曲松1g比口服诺氟沙星能更有效预防细菌感染。在预防性抗生素的选择上，应该根据当地的细菌抗生素敏感谱选择。
（2）三腔两囊管压迫止血（balloon tamponade）：三腔管压迫法是急诊治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的有效方法，80%的病人可以获得即可止血。其原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。通常用于对药物治疗或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人。
该管有3个腔，一个腔连通圆形气囊，充气后用于压迫胃底；另一个腔连通椭圆形气囊，充气后用于压迫食管下段；最后一个连通胃腔，经此腔可进行吸引、冲洗和注入局部止血药。Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。
三腔管的用法：先向两个气囊各充气约150ml，检查气囊充盈后是否膨胀均匀，弹性是否良好。然后将气囊置于水中，证实无漏气后，抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地把三腔管送入胃内。边插管边让病人做吞咽动作，直至管已插入50～60cm，管腔内抽得胃内容物为止。先向胃囊充气150～200ml后，小心将管向外拉提，直至感觉管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定；或利用滑车装置，在管端悬以重量为0．25～0．5kg的物品，做牵引压迫。此时观察止血效果，如果仍有活动性出血，再向食管囊内注气100～150ml。放置三腔管后，应抽尽胃内容物，并用冰生理盐水反复灌洗。也可以用8ml肾上腺素加入250ml冰生理盐水中保留洗胃，每4h1次。观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已基本控制。
三腔管压迫的控制出血率可达40%～ 90%，但其中有50%的病人排空气囊后又立即再次出血。再者，即使技术熟练的医师使用三腔管，其并发症的发生率也有10%～20%，并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。故应用三腔管压迫止血的病人，应严密监护，注意观察下列事项：病人应侧卧或头侧转，便于排出唾液；吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；三腔管一般放置24h，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24h，如确已止血，先口服些石蜡油然后再将管慢慢拉出。放置三腔管的时间不宜持续超过3～5d，否则，可使食管或胃底黏膜因受压迫太久而发生缺血、溃烂、坏死、食管破裂。因此，每隔12h，应将气囊放空10～20min；如有出血即再充气压迫。
（3）内镜治疗：①内镜静脉曲张硬化剂注射术（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）。其原理是将硬化剂注入血管内或血管旁，使之产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓形成、血管闭塞和组织纤维化，从而使静脉曲张消失，达到止血和预防再出血的目的。本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法之一，有效率为80%～90%。硬化剂注射可在急性出血期或在出血停止后2～3d进行。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者联合使用。常用的硬化剂如5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、5%乙醇胺油酸酯、1%～3%十四羟基硫酸钠、无水乙醇、复合硬化剂。最常用的是1%乙氧硬化醇。推荐曲张静脉旁、静脉内联合注射术。EVS常需多次进行，且有一定的再出血率，30%～40%的病人在最初出血控制后的6周内可发生晨起再出血，40%的再出血发生在近期。EVS缺点为注射点溃疡或糜烂再发出血。如出血来源于胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病，这两种情况不宜于硬化治疗。②经内镜静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）。基本原理是在套扎局部产生缺血性坏死和形成浅溃疡，急性无菌性炎症累及曲张静脉内膜，局部产生血栓，导致静脉曲张闭塞。EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少。EVL治疗后复发出血率可达10%左右，以下情况应及早手术治疗：经2次以上结扎治疗仍不能控制急性出血；胃底曲张静脉破裂出血；内镜治疗后短期内复发出血，不能为内镜结扎控制者。内镜治疗配合β受体阻断药，比单独应用EVL在控制在出血方面更有效；EVS、EVL联合应用，采用EVL后加用EVS疗法的效果可深达食管黏膜下层，使黏膜下层纤维化，并可栓塞食管旁静脉的穿支静脉，从而提高内镜治疗的疗效。并发症为结扎后可引起食管溃疡，表浅，一般溃疡愈合时间为2周，可给予黏膜保护药和制酸药治疗；出血，皮圈脱落、套扎不牢或结扎局部血管血栓形成不完全；或继发性胃底静脉曲张压力升高，而导致胃底曲张静脉破裂出血，应加用降低门脉压力的药物；短期内食管梗阻。③组织黏合剂栓塞治疗术。胃底静脉曲张原则上以手术治疗为主，但对急性胃底曲张静脉破裂出血者，首选内镜下静脉曲张注射组织黏合剂治疗，控制急性出血，并为手术创造条件。组织黏合剂亦可用于食管静脉曲张内注射。主要并发症有黏膜溃疡出血，肝门静脉、肺、脑等部位异位栓塞。
（4）颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流，TIPS的内支撑管的直径为8～12mm，TIPS可明显降低肝门静脉压力，一般可降低至原来压力的1／2，能治疗急性出血和预防复发出血。其主要问题是支撑管可进行性狭窄和并发肝衰竭（5%～10%），肝性脑病（20%～40%）。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人，作为术前预防食管胃底曲张静脉破裂大出血的措施。
（5）膨胀式食管支架：亦有报道使用膨胀式食管支架，对于门静脉高压症食管急性破裂出血有良好的止血作用。
2．手术治疗 主要适用于曾有食管胃底曲张静脉破裂大出血，尤其是对非手术治疗失败的病人。
（1）适应证：择期手术治疗对于没有黄疸、没有明显腹水的病人（Child A、B级）如发生大出血，经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后，应争取即时或经短时间准备后即行手术；曾发生过（特别是多次发生）食管胃底曲张静脉破裂大出血者应该认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会有很大可能反复出血，而每次出血必将给肝带来损害。积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。
（2）手术治疗：①大量的统计数字表明，预防性手术在肝硬化病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中有50%～60%并发大出血，说明有食管胃底静脉曲张的病人不一定发生大出血。某些病人在经过预防性手术后反而引起大出血。任何一种手术对病人来说都是负担，加重肝损害，甚至引起肝衰竭。目前多数学者倾向不做预防性手术，对这类病人重点应是内科的护肝治疗。但是，如果有重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下可见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流术。②急诊手术：病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血；经过严格的内科治疗48h内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血。手术不但可防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。Child C级病人不宜行急诊手术。急诊手术宜采取贲门周围血管断离术，该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术病死率及并发症发生率低，术后生存质量高，而且操作较简单，易于推广。
（3）手术的术式：手术治疗主要分为三类，第一类是通过各种不同的分流手术，使肝门静脉的血流避开阻力增加的部位，从而降低肝门静脉压力；第二类是阻断门奇静脉间的异常血流，达到止血的目的。第三类就是终末期肝病病人常常采用的肝移植手术。应根据手术时机，手术适应证、病因、病人肝功能和血流动力学状况及外科医师的经验等因素来选择手术方法。对分流术应注意在保持吻合口通畅的前提下限制吻合口的大小适当，以减少脑病的发生；对断流术应注意断流完全和防止新的门奇静脉侧支循环的形成。
①分流手术：可分为非选择性和选择性门体分流术（包括限制性分流）。大口径的门腔静脉侧侧分流术和端侧分流术目的是使处于高压状态下的肝门静脉血流分流到压力较低的体静脉系统，降低了肝门静脉系统的压力而控制出血；非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但由于门脉血中含有肝营养因子，其缺失可造成肝细胞再生障碍，某些毒性物质亦可绕过肝的解毒作用而直接作用于脑组织，故术后肝性脑病发生率高，且易引起肝衰竭；由于破坏了第一肝门的结构，为日后肝移植造成了困难；门腔静脉分流术与传统药物治疗的随机对比研究发现，手术组的生存率无明显提高；因而这种全门腔静脉分流术基本已经被摈弃不用。限制性门腔静脉分流术；由于全门体静脉分流术存在诸多缺点，人们将其改进成限制性门腔静脉分流术；目的是既能充分降低肝门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，又能保证部分入肝血流；代表术式是限制性门腔静脉分流（侧侧吻合口直径控制在10mm）和门－腔静脉桥式（H形）分流（桥式人造血管口径为8～10mm）。外周型门体静脉分流术，即离开肝门一定距离、小口径的门体静脉分流术，包括脾肾、脾腔、肠腔静脉分流术等。脾肾静脉分流术（splenorenal shunt，SRS），该术式门体静脉分流量适中，仍有相当量的门脉血供肝，术后肝性脑病发生率较低；由于吻合口小、脾肾静脉易扭曲，吻合口闭塞率高达25%～50%。而且手术显露差，操作难度大。肠系膜上静脉、下腔静脉分流术，有端侧、侧侧和H形架桥多重发放吻合；适用于脾静脉条件不好，肝门粘连难以分离、门静脉闭塞或曾行脾切除术者；该术式避开了门静脉主干，属于外周型分流；与限制性门－腔静脉分流相似，其分流量较小，对肝门静脉供血影响较小，术后肝性脑病发生率及远期存活率均较好；当肠系膜上静脉有明显炎症，静脉周围粘连等，静脉解剖条件所限，则不适合这种分流术。脾腔静脉分流术：因下腔静脉腔大，壁较厚，易于显露，成功率高，吻合口血栓形成的机会较小。手术后效果与传统的脾肾静脉分流术和肠腔静脉分流术相似。
选择性门体静脉分流术：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式是远端脾肾静脉分流术和冠腔静脉分流术。
远端脾肾静脉分流术：通过结扎胃冠状静脉、胃右静脉和胃网膜右静脉，将胃脾区与肠系膜区分开。保留脾和保留脾胃韧带。然后游离脾静脉，离断脾胰静脉支。自肠系膜上静脉汇合处切断脾静脉，近断端缝闭，远断端与左肾静脉行端侧吻合。选择性地将胃及食管下段的静脉血通过胃短静脉→脾静脉→左肾静脉减压，同时维持门脉、肠系膜上静脉的向肝血流。此手术能有效地控制肝门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血，同时能维持门静脉的向肝灌注血流，肝性脑病发生率低于其他全门腔静脉分流术，故可提高术后存活率，对日后可能进行肝移植手术操作也不会造成太大的影响。这种分流术适合于肝功能代偿良好，并有合适的静脉解剖条件和肝门静脉向肝血流的病人。有腹水、肝门静脉栓塞、肝门静脉离肝血流、肝功能代偿差的病人不适合做此分流术。
冠腔静脉分流术：将胃冠状静脉（胃左静脉）与下腔静脉直接直接吻合，或用自体静脉及人造血管移植架桥分流，该术式须将胃左静脉游离足够长度（8～10cm），直接与下腔静脉吻合，同时结扎胃网膜右静脉，并行脾切除，既降低食管及胃底曲张静脉压力，又不影响肝血流灌注量，再出血率及肝性脑病发生率均低。
②断流术：凡减少或阻断门、奇静脉之间反常血流的手术统称为门奇静脉断流术。较常用的术式有食管下端横断术、胃底横断术、自动吻合器行食管下端横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术。在这些断流术中，食管下端横断术、胃底横断术，阻断门奇静脉间的反流血流不够完全，也不够确切，食管下端胃底切除术的手术范围大，并发症多，病死率较高。
肝炎后肝硬化合并食管胃底静脉曲张的病人有时脾并不很大，可不必强行切除脾。因急性大出血情况下，脾切除术已十分危险、由于周围粘连等情况易并发大出血和损伤周围器官，故应慎重。
贲门周围血管离断术：是目前国内治疗食管胃底曲张静脉出血的主要术式，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了肝门静脉入肝血流。这一术式还适用于肝门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通常静脉，肝功能差（Child C级），既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人。传统的贲门周围血管离断术包括脾切除及贲门周围所有血管的离断，包括胃冠状静脉的主干及其分支、胃短静脉、胃后静脉及左膈下静脉，同时结扎切断与静脉伴行的同名静脉，做到了食管下段和胃底血管的彻底离断。然而即便如此术后仍有一定的再出血率，其原因除了血管离断的范围不够或仅予以缝扎而遗漏了形成静脉曲张的主要输入静脉外，最主要原因是因为血管离断的范围太大，过多地破坏了门奇静脉间的无害侧支循环，加重了门静脉血液回流障碍；断流后门静脉压力仍较高，侧支循环重新形成：断流术加剧胃黏膜淤血、缺血，导致胃黏膜病变出血；继发肝门静脉系统血栓，使内脏血流动力学的紊乱更趋恶化。因此，近年来对其做了改进，提出了选择性贲门周围血管离断术，主要的此术式要求紧贴下端食管壁和上半胃的外膜，精细地逐一离断进入管壁内的穿支血管，但保留左静脉主干和食管旁静脉丛的完整，这样既能达到彻底断流的目的又不会过多地破坏门奇静脉之间的自发性分流，从而在一定程度上降低肝门静脉压力和缓解胃的淤血状态。
联合断流术：由Sugiura于1967年首先报道，故简称Sugiura手术。手术步骤包括经胸和腹两部分：一是经左胸腔将左下肺静脉以下至膈肌之上所有通向食管（长12～18cm）的侧支静脉均结扎，在膈肌上处横段食管，结扎血管，重新吻合；二是经腹部行脾切除，离断贲门小弯侧（长约7cm）的血管，将食管及贲门周围组织完全分离，选择性切断胃迷走神经，加做幽门成形术。我国门静脉高压症病人以肝炎后肝硬化为主，肝功能分级较差，Sugiura手术创伤太大，术后并发症多，我国基本不采用此手术方式，而多采用改良的Sugiura手术，即不开胸而在腹部完成食管的横断吻合。
③断流加分流术：即在同一术野中同时做断流术和分流术。如断流术采取贲门周围血管离断术，分流术采用肠腔静脉侧侧分流术，肠腔桥式分流术或脾肾分流术。因贲门周围血管离断术后门脉压仍较高，术后仍可能重新形成门体静脉间的侧支循环，并且肝门静脉高压性胃黏膜病变的发生率较高。因此理论上附加外周型的门体静脉分流术，适当降低部分门脉压力，但又维持门脉的血供，能抵消贲门周围血管离断术的不利之处。但该术式同时又有分流和断流的并发症，其远期疗效有待进一步研究证实。
④肝移植术：肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效措施，是治疗中、晚期肝病合并门静脉高压、食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法。用肝移植治疗晚期肝硬化术后生活质量高、远期效果好，有75%～85%的病人能恢复正常生活。
准备做肝移植的病人在等待供肝时若发生食管曲张静脉破裂，应采用药物治疗（血管收缩药、生长抑素）、三腔管气囊压迫、内镜治疗（硬化剂注射或套扎）或TIPS等非手术方法控制出血，绝大多数可以得到有效控制，以待肝移植手术。若非手术治疗无效，必要时做外科手术控制出血，最好做脾肾静脉分流、肠腔静脉分流或不切牌的断流术，从而避免对肝门进行解剖、门静脉系统形成血栓及右上腹形成粘连。目前供肝极度短缺、手术风险大费用高、术后需终身服用免疫抑制药等不利条件限制了肝移植的临床应用。
（二）脾大及脾功能亢进的治疗
1．脾大、脾功能亢进的微创外科治疗见第11章第三节。
2．脾切除术 单纯脾切除术主要用于脾明显增大、严重脾功能亢进但无食管胃底静脉曲张的门静脉高压症病人。晚期血吸虫病合并明显脾功能亢进，以及脾静脉栓塞引起的左侧（区域性）门静脉高压症病人，单纯行脾切除术效果良好。多数情况下脾切除术与分流术和断流术合用，作为门静脉高压症手术治疗的一部分，而不单独施行。手术方式有开腹及腹腔镜单纯脾切除术及脾切除、贲门周围血管离断术。切除了巨大的脾，不仅可治疗脾功能亢进，而且可减少约40%的门脉血供，降低部分门脉压力。切除了胃短血管，也在一定程度上降低了贲门区的高压状态。但是需要注意的是，脾静脉及其属支通过冠状静脉及腹膜后Retzius静脉的联络也是门静脉高压症时建立的侧支循环重要通路，通过这些通路对门静脉进行减压。临床上常可以看到一些病人脾周围满布曲张的侧支血管，甚至脾肾韧带、脾膈韧带显著血管化。对于这些病人如强行切除脾，会破坏门体静脉之间的自然交通支，不仅手术操作困难失血多，还会导致术后肝门静脉压力的显著升高及脾静脉残段甚至肝门静脉主干的血栓形成，诱发曲张静脉再次形成及出血。因此我们提出越是难切的脾，越是脾周围有大量曲张血管的脾就越应该保留。
（三）腹水的预防和治疗
目前没有针对腹水的特异性预防治疗，一般来说应该避免摄入过多的盐及应用导致水钠潴留的药物。
合并腹水的肝硬化门静脉高压症病人的一线治疗是严格限钠（每天88mmol／2g）和利尿药（口服螺内酯或联合应用呋塞米）。除非血清钠为120～125mmol／L，不必限制液体量。对于腹部张力较大的腹水病人应该进行腹穿，随后的治疗师限制钠的摄入及口服利尿药。对利尿药敏感的病人应该采用限盐及口服利尿药治疗而非反复腹穿抽腹水。而对利尿药不敏感的难治性腹水病人，可考虑多次腹穿抽腹水。单次抽腹水量4～5L时穿刺后不一定需要补充蛋白质，而大量腹水穿刺后，应该考虑每丢失1L腹水补充6～8g蛋白质。TIPS的作用相当于门腔静脉侧侧吻合，对于腹水的治疗效果优于反复腹穿，但是并不能改善生存率。而且TIPS可以加重肝的损害，引发肝性脑病，因此一般用于移植术前且等待时间长于6个月的病人。治疗难治性腹水最有效、最彻底的措施是行肝移植术。
腹腔静脉转流术是将腹腔与静脉间放置一个转流管，有窗孔的一端插入腹腔，管的另一端插入上腔静脉，通过管内一个单向瓣膜，使腹腔内的液体向静脉循环单一方向转流的方法。其有效性与腹穿相当，但常常出现的并发症限制了应用。
（四）肝肺综合征（hepatopulomary syndrome，HPS）的治疗
此类病人预后较差，采取TIPS可减少门肺之间的异常分流，改善HPS病人的氧合，对于等待肝移植的病人可降低围术期病死率。原位肝移植是HPS的根本性治疗方法。
（五）肝门静脉高压性胃病的治疗
主要采用血管收缩药和β受体阻断药等药物治疗，内镜治疗基本无效，因为出血面积广泛。TIPS或门腔静脉分流术治疗肝门静脉高压性胃病急性出血的效果还无广泛研究，但似乎两者能减轻肝门静脉高压性胃病的程度。
（六）肝肾综合征的治疗
可采用利尿药及前列腺素E1、三甘氨酰赖氨酸加压素等药物治疗，已出现肾功能不可逆衰竭者，可施行肝肾联合移植术。
【诊疗风险及防范】
（一）诊断方面的风险
门静脉高压症是指各种肝内外因素引起的门静脉系统压力的持续增高，继而出现脾增大和功能亢进、食管胃底静脉曲张和上消化道出血、腹水等临床症候群。然临床表现为白细胞、血小板及血红蛋白的减少，呕血或黑粪及腹水等症状。然而，有许多疾病也可以引起上述症状，因此鉴别诊断很为重要。
1．脾增大、脾功能亢进方面的鉴别 引起脾增大的原因很多，可以分为感染性急非感染性脾大。对于单纯脾大脾亢的早期肝门静脉高压症患者，应该通过病史、体检及实验室检查等来与其他原因引起的脾大来鉴别。在病史上应注意病人有无传染病及流行病的接触史，起病的缓急及有无发热、浅表淋巴结肿大、皮疹等伴随症状。查体上应注意全身浅表淋巴结有无肿大，肝有无增大及硬化，脾大的程度及质地，实验室检查应注意白细胞、红细胞及血小板三系的计数，必要时行骨髓穿刺活检，怀疑为感染性脾大时可考虑做各种体液的培养或行血清学检查。影像学检查应注意肝的情况及门静脉系统的血管直径，有无食管静脉曲张等征象，一般可以明确诊断。
2．消化道出血的鉴别 消化道出血分为上消化道出血及下消化道出血，前者是指胃、食管、十二指肠及空肠上段和胆道的出血，后者是空肠上段以下消化道的出血。其中前者更多见，可以占到消化道出血病例中的90%。上消化道临床表现以呕血及黑粪为特有症状，便血一般为黑色柏油样便。若出血量大和速度快，便血可以为鲜红色。上消化道出血病因很多，据统计以溃疡病出血最为多见，食管胃底曲张静脉破裂出血占第2位，其次为应激性溃疡及胃癌等。目前在上消化出血的诊断中最有价值的是纤维胃镜，不仅可以明确上消化道出血的原因还可以在内镜下行有效治疗。下消化道出血最常见的病因为结肠肿瘤及息肉，主要表现为便血。纤维结肠镜一般亦可明确诊断。对于内镜无法诊断而出血又有较大量活动性出血的病人可以考虑行选择性腹腔动脉造影，在急性出血时诊断阳性率较高，同时还可行栓塞治疗。
3．腹水的鉴别 腹水可由心血管系统疾病、肝疾病、腹膜疾病、肾疾病、营养障碍性疾病等多种病因引起。据国内统计，最常见的腹水原因依次为肝硬化、恶性肿瘤及结核性腹膜炎，三种病因合计占全部腹水病例的90%～95%。在腹水的鉴别诊断中，首先详细的病史询问及全面的体格检查多可提供引起腹水病因的线索，可根据线索优先选择有关的实验室及其他辅助检查。应注意除了腹水外的其他伴随症状，比如有无其他部位的水肿、有无黄疸及肝脾增大，有无腹部包块等。实验室检查中除了常规的血尿便检查、肝肾功能及肝炎病毒血清学指标外，还应考虑做腹穿抽取腹水做相关实验室检查。可同时抽血及腹水分别做清蛋白含量的测定，计算血清清蛋白减去腹水清蛋白浓度的差值即血清－腹水清蛋白梯度。除了腹水常规检查外酌情行细胞培养、腹水沉淀细胞学检查、葡萄糖含量、乳酸脱氢酶、腺苷脱氢酶、肿瘤标记物及腹水淀粉酶的检查。影像学检查可以发现肝硬化、食管胃底静脉曲张、腹腔内脏器肿瘤等病灶。对于诊断实在困难的病例可以考虑腹腔镜探查。
（二）治疗方面的风险
门静脉高压症的治疗方法多种多样。然而，除了原位肝移植以外，其他治疗均非治愈性对因治疗，而是针对门静脉高压症并发症的对症性治疗。在治疗的选择上，应该根据病人的实际情况，权衡病人治疗的风险和可能的收益，并兼顾以后可能采取的治疗措施，选择恰当的方式进行个体化治疗。
危及门静脉高压症病人生命的主要急症是食管胃底曲张静脉破裂出血，因此预防和治疗食管胃底曲张静脉出血是门静脉高压症的重点之一。除了根本性治疗原位肝移植以外，其他治疗的主要目的是治疗急性曲张静脉破裂出血或预防再出血。而治疗的方式无外乎两种，第一种是靠降低肝门静脉压力来减轻曲张静脉的扩张程度，以达到止血或预防再出血；此种治疗包括药物、TIPS及各种形式的分流。第二种是消除食管胃底黏膜及肌层间的曲张血管，避免其破裂出血危及生命。此类治疗主要包括内镜治疗和各种方式的断流术。值得一提的是，肝门静脉高压本身是机体为保证肝门静脉血流灌注的一种代偿，人为降低肝门静脉压力的同时势必减少了肝的肝门静脉供血且使部分代谢废物绕肝而过，损伤了肝的解毒功能，造成术后肝功能的恶化。因此，分流术在国内应用的范围日趋减少。而由于内镜及选择性断流术本身对门静脉血流没有或仅有轻微影响，而又能阻断可能危害病人生命的“有害”门体侧支循环，应用越来越为广泛。
在治疗的选择上，国内外基本的共识是，对于有小曲张静脉的肝硬化门静脉高压症病人，如果有出血的高危因素（肝功能Chilid B／C级或是曲张静脉有红色条纹征）应该使用非选择性β受体拮抗药来预防首次曲张静脉破裂出血。对于无上述高危因素的病人也可以应用β受体拮抗药，但是还不能确定能否长期受益。对于尚未出血的中重度曲张静脉的肝硬化门静脉高压症病人，如果有出血的高危因素，推荐应用非选择性β受体拮抗药或是食管镜下曲张静脉套扎来预防首次出血。对于无上述高危因素的病人，推荐首选非选择性β受体拮抗药，对β受体拮抗药有禁忌证或是不耐受或是不依从的病人应该考虑食管镜下曲张静脉套扎。如果病人采用的是非选择性β受体拮抗药，应该调整到最大耐受剂量并且不必做胃食管镜随访。如果采用的是食管镜下曲张静脉套扎，应该每1～2周重复直到曲张静脉消失。此后1～3个月后复查胃食管镜，随后每6～12个月复查胃食管镜以了解有无曲张静脉复发。预防首次曲张静脉破裂出血不应该采用硝酸盐（无论单独或是与β受体拮抗药联合使用）、分流手术或是硬化剂注射治疗。而对于曲张静脉急性破裂出血的病人，一旦怀疑就应该立即应用血管加压素或生长抑素并持续使用3～5d，12h内应做急诊胃肠镜，明确出血原因并做套扎或硬化治疗。药物治疗无效者应考虑行TIPS治疗。所有病人都应该预防性短期（7d内）应用抗生素。对于药物治疗无效的出血病人，在准备做TIPS或内镜治疗之前可考虑短期（24h内）用三腔管压迫止血。如果内镜确诊为胃底曲张静脉破裂出血，则首选行硬化剂注射治疗，药物或内镜治疗无效的病人应考虑TIPS。而在手术的选择上，目前国内倾向于行保留选择性断流术，尤其是对于肝功能差的急诊病人。该术式主要是要保留冠状静脉的主干和食管周围的曲张血管主干，而将所有进入胃底和食管下段的侧支循环离断。这样做既消除了导致出血的病因，又给高压的门静脉血流一个出路，有助于减少及延缓新曲张静脉的形成。对于门静脉高压症的脾，新的观点是不一定切除，尤其是脾周围有大量侧支循环者及以后可能做肝移植的患者。
参考文献
［1］ 杨 镇．门静脉高压症．见：吴孟超，吴在德．黄家驷外科学．7版．北京：人民卫生出版，2008：1764－1777
［2］ Garcia－Tsao G，Bosch J．Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis．N Engl J Med，2010，362（9）：823
［3］ European Association for the Study of the Liver．EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis．J Hepatol，2010，53（3）：397
［4］ Lee JM，Han KH，Ahn SH．Ascites and spontaneous bacterial peritonitis：an Asian perspective．J Gastroenterol Hepatol，2009，24（9）：1494
［5］ Runyon BA．Management of adult patients with ascites due to cirrhosis：an update．Hepatology，2009，49（6）：2087
［6］ Berzigotti A，García－Pagán JC．Prevention of recurrent variceal bleeding．Dig Liver Dis，2008，40（5）：337
［7］ Triantos CK，Burroughs AK．Prevention of the development of varices and first portal hypertensive bleeding episode．Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21（1）：31
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
