惊跳天，走路不稳天

【病历摘要】 患儿，男，28个月。以“发热5天，呕吐、惊跳4天，走路不稳1天”为主诉，于2010年10月6日入院。入院前5天患儿出现发热，体温波动在37．8～39．1℃，不伴咳嗽、喘，于附近诊所就诊，诊断为疱疹性咽峡炎，给予静脉滴注阿莫西林钠1．5g、热毒宁10ml等药物1天，仍有发热，体温波动无改善，伴有嗜睡；4天前出现惊跳，无抽搐，晨起时有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，每日1～2次，遂到附近医院就诊，化验白细胞计数14．98×109／L，中性粒细胞0．75，继续静脉滴注上述药物2天，仍有发热及惊跳，偶有呕吐，1天前出现喉部痰鸣，无咳嗽，诊断为支气管肺炎，静脉滴注头孢匹胺钠0．5g、盐酸氨溴索35ml，每日2次，仍发热，体温波动同前，无明显呕吐，时有肢体抖动，并且出现走路不稳，即来我院住院治疗。病程中患儿精神状态差，时有呼吸急促，排尿、排便正常，进食少，睡眠欠佳。平素无盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状。否认手足口病接触史。

体格检查：T 36．5℃，P 140次／分，R 50次／分，BP 65／36mmHg，体重15kg。精神委靡，表情淡漠，呼吸急促，节律不规整，无皮疹，面色苍白，口周发绀，双眼窝无凹陷，球结膜轻度水肿，双侧眼瞳孔等大同圆，直径2mm×2mm，对光反应存在。口吐白沫，咽部充血，口腔黏膜见数个疱疹，周围有红晕，颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙，闻及细小水泡音及痰鸣音，心率140次／分，心音有力，节律规整，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹肌柔软，肝、脾肋下未触及。四肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力降低，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒，双侧膝腱反射减弱，布鲁津斯基征（Brudzinski征）阴性、凯尔尼格征（Kernig征）阴性，双侧巴宾斯基征（Babinski征）阳性。

实验室检查：红细胞计数4．94×1012／L，血红蛋白124g／L，白细胞计数9．6×109／L，中性粒细胞0．71，血小板计数291×109／L；血气分析：pH 7．25，PaO250mmHg，PaCO248mmHg，HCO－3 21mmol／L，Lac 5．4mmol／L；血离子（血钾、钠、氯、钙）正常。胸部X线片示双侧胸廓对称，双肺纹理粗厚、紊乱；头部CT未见异常。

入院诊断：①休克；②呼吸衰竭；③脑炎；④支气管肺炎；⑤疱疹性咽峡炎。

【第一次查房】 （入院后30分钟）

实习医师：汇报病情如上。

住院医师：本患儿的临床特点有①28个月男性幼儿，秋季发病，起病急，病情进展迅速；②以发热，呕吐、惊跳，走路不稳为主症；③否认手足口病接触史；④查体：精神委靡，表情淡漠，呼吸急促，节律不规整，面色苍白，口周发绀，球结膜轻度水肿，对光反应存在，口吐白沫，咽部充血，口腔黏膜见数个疱疹，周围有红晕，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音及细小水泡音，心率140次／分，四肢肌张力降低，四肢肌力Ⅳ级，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒，双侧膝腱反射减弱，脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。血气分析：pH 7．25，PaO250mmHg，PaCO248mmHg，HCO－316mmol／L，Lac 5．4mmol／L。血钾、钠、氯、钙正常。血糖9．8mmol／L。初步诊断为休克、呼吸衰竭、支气管肺炎、脑炎、疱疹性咽峡炎。入院后立即给予低流量鼻导管吸氧（1．5L／min）、扩容（20ml／kg，30分钟内泵入）、抗休克［多巴胺5μg／（kg·min）泵入改善微循环］、降低颅内压（甘露醇0．5g／kg）、抗感染（静脉滴注头孢呋辛钠100mg／kg，分2次给药）治疗。并给予禁食、补液等对症治疗。现患儿一般状态仍差，呼吸频率30～55次／分，偶有吐沫，监测BP 75／46mmHg，经皮SaO2波动在73%～92%，毛细血管再充盈时间4秒，复查血气分析：pH 7．30，PaO268mmHg，PaCO253mmHg，HCO－319mmol／L，Lac 5．2mmol／L。血钾、钠、氯、钙正常。还应做哪些检查和处理，请上级医师给予指导。

主治医师：根据上述临床症状、体征及辅助检查，考虑分析如下疾病。①休克：本患儿入室时脉搏140次／分，血压65／36mmHg，精神委靡，神情淡漠，面色苍白，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间＞3秒，因此本病存在。②呼吸衰竭：患儿呼吸急促，节律不规整，口周发绀，经皮SaO2波动在73%～92%，血气分析PaO250mmHg，故本病存在。③脑炎：病程中患儿有发热、嗜睡、呕吐、惊跳、肢体抖动、走路不稳，查体球结膜轻度水肿，四肢肌张力降低，四肢肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射减弱，双侧巴宾斯基征阳性。虽然头部CT正常，但本病不除外。④疱疹性咽峡炎：患儿起病急，存在发热病史，查体咽部充血，口腔黏膜见数个疱疹，周围有红晕，血常规检查白细胞计数正常，中性粒细胞为主，因此本病存在。由于目前正值夏秋季，手足口病发病高峰，应动态观察病情变化，以进一步除外。⑤支气管肺炎：患儿病史中有痰鸣，但无咳嗽，查体双肺闻及细小水泡音及痰鸣音，胸部X线片示双肺纹理粗厚、紊乱。本病的可能性大。同意继续扩容（20ml／kg，30分钟内泵入）、抗休克［多巴胺5μg／（kg·min）泵入改善微循环］、降低颅内压（甘露醇0．5g／kg，30分钟内注入，每4～6小时1次）、抗感染（静脉滴注头孢呋辛钠100mg／kg，分2次给药）治疗。并给予禁食、稳定内环境、控制液量60～80ml／（kg·d）、胃肠减压等对症治疗。必要时复查床头胸部X线片、血气分析、血离子、血糖，密切观察患儿血压、心率、肢体运动情况及呼吸状态等情况，以监测呼吸、循环、神经系统发展情况。患儿入院时已存在低氧血症，鼻导管吸氧后复查血气分析，动脉血氧分压未纠正至正常，可给予经鼻持续气道正压通气（NCPAP），参数初设值为：吸入氧浓度（FiO2）40%，呼气末正压（PEEP）4cmH2O，吸入流量7L／min，以改善氧供，密切监测患儿一般状态、血氧、电解质等，必要时纠正酸中毒。同时积极查找病因，及时调整治疗方案。请教授会诊，目的是进一步明确诊断以及还需要做哪些检查？下一步如何治疗？

教授：同意两位医师的分析。患儿入院时精神委靡，神情淡漠，面色苍白，四肢末梢凉，毛细血管充盈时间＞3秒，P 140次／分，BP 65／36mmHg，血气分析呈代谢性酸中毒改变，乳酸升高，故应首先考虑患儿存在休克。休克是由多种原因引起的重要生命器官的微循环灌流量不足、组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱和脏器功能障碍的临床综合征。常发生在原发病的基础上，表现为神志不清或烦躁不安，面色苍白、四肢发凉、皮肤苍白有花纹、脉搏细弱、血压下降、尿量减少等。患儿血气分析呈酸血症改变，乳酸测定高于正常，提示酸性物质、乳酸生成增多、清除障碍，即微循环灌流量差，是在休克期反应细胞、器官的氧供应情况的重要指标。其次，患儿入院时已存在呼吸急促，节律不规整，口周发绀，经皮SaO2波动在73%～92%，血气分析PaO250mmHg，故存在呼吸衰竭，呼吸衰竭分为泵衰竭和肺衰竭，泵衰竭主要以呼吸节律改变为主，肺衰竭主要以肺实质改变为主，目前考虑是中枢性损伤为主的呼吸衰竭。第三，患儿起病急，存在发热病史，查体咽部充血，口腔黏膜见数个疱疹，周围有红晕，血常规检查白细胞计数正常，中性粒细胞为主，因此疱疹性咽峡炎诊断明确。目前正值手足口病的高发季节，患儿存在疱疹性咽峡炎的改变，应注意查体，仔细寻找皮疹，患儿目前存在休克，因此末梢循环灌注不佳，皮疹显示效果不佳，容易忽略，应注意在循环改善后有无皮疹，同时进行肠道病毒的病原学检查：肠道通用病毒、柯萨奇病毒A16（CoxA16）、肠道病毒71（EV71）核酸检测，以确定或除外是否存在该病毒感染。另外，患儿有发热病史，伴有嗜睡、呕吐、惊跳、肢体抖动、走路不稳症状，查体球结膜轻度水肿，四肢肌张力降低，四肢肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射减弱，双侧巴宾斯基征阳性，虽然头部CT正常，但不除外感染性脑炎，感染性脑炎病原多以细菌、病毒等常见，患儿平素无盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，且无脑神经受累的表现，胸部X线片无肺门淋巴结增大等改变，故结核性脑膜炎除外。另外，患儿白细胞计数正常，细菌感染所致神经系统感染可能性小。目前患儿的症状主要以锥体外系症状为主，病理反射阳性、且生理反射减弱。属于脑实质受损的改变，加之患儿存在明确的疱疹性咽峡炎，应高度警惕手足口病所致神经系统感染，现病情危重，待生命指征稳定后进行腰穿脑脊液检查、脑电图、头部磁共振成像检查。此外，患儿病史中有痰鸣，查体双肺闻及细小水泡音及痰鸣音，胸部X线片提示双肺纹理粗厚、紊乱，虽然影像上有炎症的改变，但是患儿无明确的呼吸道感染症状，且患儿病史中有吐沫表现，在密切注意手足口病的皮疹的同时，应考虑是否为肺水肿的早期表现，肺水肿早期与肺炎在影像学很难鉴别，胸部X线片均可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，到病情进展后期，肺炎胸部影像学表现为加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，而肺水肿表现为双侧或单侧肺中下野偏外侧散在分布的斑片状模糊影，常伴有支气管充气征，或以肺门为中心的肺野中心部分，两侧较对称，肺门部密度最高，向外变淡的影像，或蝶形渗出影，典型的可有“面纱征”“袖口征”“雾霭征”改变，或不典型改变，总之，肺水肿X线病变阴影变化快，分布更广泛，以肺门为中心，沿血管走行分布；而炎性感染的X线病灶阴影多较局限，病灶消退一般需要7天左右甚至更长时间。目前必须结合患儿实际情况，动态监测肺部影像学改变，以尽早鉴别。同意给予扩容、抗休克、降低颅内压、抗感染（应用头孢呋辛钠与利巴韦林）、经鼻持续气道正压通气治疗，患儿病情危重，给予禁食、稳定内环境、控制液量（边脱边补）等对症治疗。此外，注意在扩容治疗期间，由于需要兼顾不除外手足口病及其并发症可能，输液速度应比常规的20ml／kg在20分钟输入的速度要缓慢、剂量减少到10ml／kg，以免由于短期内输液速度过快、液量过多造成循环负荷过重，加重肺部渗出的可能。监测患儿血压、呼吸、血气、血离子（血钾、钠、氯、钙）等情况，必要时行呼吸机辅助通气。由于患儿存在微循环灌流量差，应注意多脏器功能障碍，注意肝功能（门冬氨酸氨基转移酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、胆碱酯酶、亮氨酸氨肽酶、前白蛋白、γ－谷氨酰转肽酶、总胆汁酸、腺苷脱氨酶谷酰转肽酶）、肾功能、心肌酶等生化指标变化。

【第二次查房】 （入院后60分钟）

住院医师：患儿血压已上升至105／75mmHg，尿量尚可，查体：一般状态仍差，呼吸频率波动于32～55次／分，时有呼吸暂停，于患儿左手拇指、示指掌侧边缘以及右足掌侧可见6～8个针尖大小的红色斑丘疹，仍有吐沫，口周发绀，球结膜轻度水肿，对光反应存在，双肺闻及痰鸣音及细小水泡音，心率110次／分，心音有力，节律规整，未闻及病理性杂音，腹部未见异常，四肢肌张力降低，四肢肌力Ⅳ级，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒，双侧膝腱反射减弱，布鲁津斯基征阴性、凯尔尼格征阴性，双侧巴宾斯基征阳性，经皮SaO2波动在78%～92%。复查血钾、钠、氯、钙正常。血气分析：pH 7．35，PaO279mmHg，PaCO250mmHg，HCO－327mmol／L，Lac 3．5mmol／L。胸部X线片提示双肺纹理增粗、紊乱，双肺透过度明显减低。请主治医师会诊的目的是进一步明确诊断以及是否需要调整治疗方案。

主治医师：该患儿虽然休克缓解，但在经鼻持续气道正压给氧的条件下呼吸困难、发绀不缓解，病情较前加重，血气分析提示存在低氧血症、轻度二氧化碳潴留，复查胸部X线片示双肺病变较前加重，应给予气管插管呼吸机机械通气治疗。并且查体发现患儿左手、右足有针尖大小的红色斑丘疹，结合患儿疱疹性咽峡炎，注意手足口病的可能。白细胞计数中性粒细胞高于正常，可能与应激反应有关，但不除外混合有细菌感染的可能。血糖升高可能与机体应激反应有关。请教授会诊目的，进一步明确诊断，以及针对诊断如何调整治疗方案。

教授：患儿虽然休克已纠正，但是查体发现患儿左手、右足可见红色斑丘疹，呈针尖大小，结合患儿存在疱疹性咽峡炎，根据中华人民共和国卫生部关于《手足口病诊疗指南（2010年第三版）》可以明确手足口病的诊断。该患儿起病急、进展迅速，皮疹如针尖大小，而且已经累及到神经系统，表现为精神委靡、神情淡漠，呕吐、嗜睡、惊跳、肢体抖动、走路不稳，球结膜轻度水肿，四肢肌张力降低，四肢肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射减弱，双侧巴宾斯基征阳性；累及呼吸系统表现为呼吸促，节律不规整，时有呼吸暂停，口周发绀，口吐沫，双肺呼吸音粗糙，闻及干湿啰音，胸部X线片提示双肺纹理增粗、紊乱，双肺透过度明显减低，胸部变化进展快，仅30分钟出现双肺透过度减低，血气分析：pH 7．35，PaO279mmHg，PaCO2 50mmHg，HCO－327mmol／L，Lac 3．5mmol／L，考虑存在肺水肿并且有中枢性呼吸衰竭，除外肺炎，停用抗生素。累及循环系统表现为P 140次／分，BP 88／36mmHg，精神委靡，神情淡漠，面色苍白，四肢末梢凉，毛细血管充盈时间＞3秒，血气分析中pH呈代谢性酸中毒改变，乳酸升高。因此患儿属于手足口病危重型，合并有急性肺水肿、呼吸衰竭、脑炎、休克，休克已基本纠正，但是目前呼吸衰竭、肺水肿的治疗主要应用呼吸机机械通气，通过调节呼气末正压来减轻肺水肿的渗出，由于呼吸机提供较高的持续气道正压，提高平均肺泡压，使肺毛细血管跨壁压力差减小，可促进肺水肿液回到毛细血管中，减少肺渗出，减轻肺循环负荷，往往能逆转肺水肿的进程。在征得家长同意后给予气管插管呼吸机机械通气治疗，初设值：压力控制通气（PCV）模式，吸入氧浓度（FiO2）80%，潮气量（TV）110ml，吸气时间（Ti）0．8秒，呼吸频率（f）24次／分，吸气峰压（PIP）24cmH2O，呼气末压（PEEP）6cmH2O，根据患儿上机后肺部变化可随时调整呼吸机参数，尤其是呼气末压，以刚好控制肺水肿，避免肺部液体堵塞气管插管为宜，同时应尽量减少吸痰等刺激操作，以使呼气末正压处于机控的稳定状态，如果气道内分泌物已经在气管导管内溢出，则吸痰操作宜快进、快出。同时，在原方案的基础上加用免疫球蛋白1g／（kg·d），应用2天，中和游离病毒，增强抗病力，如果患儿病原体检测结果为肠道病毒71，可应用含抗肠道病毒71抗体的免疫球蛋白。患儿在应激状态下，机体肾上腺皮质功能差，同时为了减少渗出，可应用甲泼尼龙10mg／kg，每日分2次静脉滴注；并给予西咪替丁抑制胃酸分泌，保护胃肠黏膜。同时注意患儿脑功能、心功能、肾功能等重要脏器的保护措施。患儿在机械通气情况下，往往容易出现人机对抗，影响治疗效果，可给予咪达唑仑（咪唑安定）泵2～6μg／（kg·min），一般理想的镇静状态应该是患儿安静且无痛苦，人机合拍，可唤醒，腱反射存在。注意监测电解质、血气、血压等变化，如出现血压升高，可给予米力农，首先给予负荷量：25～75μg／kg，10分钟缓慢静注，继之给予维持量：0．25～0．75μg／（kg·min）、酚妥拉明（2～5μg／（kg·min）或硝普钠等维持患儿血压在正常范围内。由于患儿存在肺水肿，故注意控制入液速度，以慢补快脱为宜保持轻度的液体负平衡，以免造成由于输液过快引起的心源性肺水肿。

【第三次查房】 （入院后180分钟）

住院医师：患儿气管插管时，自气管插管内溢出较多白色泡沫样物质，现已给予呼吸机机械通气120分钟，目前血压波动在（96～108）／（62～74）mmHg，尿量150ml，机械通气参数为：压力控制通气模式，吸入氧浓度80%，潮气量110ml，吸气时间0．8秒，呼吸频率24次／分，吸气峰压24cmH2O，呼气末压14cmH2O，自主呼吸与呼吸机同步，球结膜轻度水肿，无发绀，左手、右足可见针尖大小红色斑丘疹，咽部充血，可见疱疹，其周围有红晕，胸廓起伏适中，双肺呼吸音对称，双肺水泡音消失，偶闻及干啰音，心率波动在88～118次／分之间，腹部未见异常，四肢温暖，膝腱反射减弱，四肢肌力Ⅳ级，双侧巴宾斯基征阳性。胸部X线片提示双肺纹理粗厚、紊乱。血气分析：pH 7．38，PaO2105mmHg，PaCO245mmHg，HCO－326mmol／L，Lac 1．5mmol／L。患儿呼气末压（PEEP）调整至14cmH2O已30分钟，肺部听诊无变化。患儿下胃管过程中自胃管内流出咖啡样为内容物约5ml。请上级医师指导下一步治疗。

主治医师：患儿入院后经积极扩容、抗休克、降低颅内压、抗感染禁食、补液、胃肠减压等对症治疗，患儿休克逐渐缓解，但在经鼻持续气道正压给氧的条件下呼吸困难、发绀、不缓解，病情较前加重，存在低氧血症、轻度二氧化碳潴留，复查胸部X线片示双肺病变较前加重，结合患儿存在手足口病，符合肺水肿的改变，及时给予气管插管呼吸机机械通气治疗后，现患儿低氧血症、二氧化碳潴留已纠正，治疗有效，同意继续目前的各项治疗措施。由于患儿处于应激状态下以及乏氧、感染等因素的影响，使胃肠黏膜屏障功能减弱，容易出现缺血、缺氧，进而出血等表现，目前患儿腹部平坦柔软，无腹胀等表现，考虑存在应激性溃疡。此外，患儿在气管插管机械通气下，易出现腹胀、胃食管反流等情况，给予禁食、胃肠减压，应用止血药［酚磺乙胺（止血敏）125mg肌内注射、维生素K1 5mg肌内注射］，继续给予胃酸抑制药，注意补充液体，注意患儿消化道出血情况，如出血量增多、速度加快，应及时做相应检查。患儿病情略趋稳定，请上级医师会诊，指导进一步治疗。

教授：同意两位医师的意见。患儿呼气末压调整至14cmH2 O，双肺湿啰音消失，偶闻及干啰音，并且胸部X线片提示肺部透过度恢复正常，气管插管内无泡沫样物质溢出，患儿肺水肿基本控制，但是应注意病情反复，应在稳定24～36小时后逐渐下调呼气末压，待下调至4cmH2O时，可改通气模式为同步间歇指令通气（SIMV），同时逐渐下调其他呼吸机参数，当患儿自主呼吸有力，咳嗽有力，呼吸道分泌物少，在低呼吸机参数条件下血气分析正常，胸部X线片无炎症改变时，可撤离呼吸机。此期间应注意呼吸机的气道管理，防止呼吸机相关并发症的发生，如气漏、呼吸机相关性肺炎等。同时，注意脑功能的保护，如降温、镇静、应用营养脑细胞药物，同时注意监测血压、心率、心律、血气、胸部X线片、心电图、心肌酶、肾功能、肝功能等的变化。肺水肿根据病因可分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿。①心源性肺水肿X线表现为肺下野纹理相对变细，透亮度增加，即所谓的“反转血流”。肺门阴影模糊，上腔静脉增宽。根据渗出液渗入部位的不同，可分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。间质性肺水肿胸部X线片示肺血管纹理增粗模糊。胸部X线片上出现典型的支气管“袖口征”和“双轨征”。肺泡性肺水肿病因较多，诊断困难，是间质性肺水肿发展的结果，X线片示两者同时并存。最典型的改变是阴影密度由肺门向外逐渐变淡，呈“蝶翼征”，且肺部阴影变化快。②非心源性肺水肿包括急性呼吸窘迫综合征和神经性肺水肿，肺泡和毛细血管通透性增高是非心源性肺水肿的主要发病机制。急性呼吸窘迫综合征肺部呈“磨玻璃征”“白肺征”。这是因为肺毛细血管肺泡损伤后，肺毛细血管通透性增加，液体渗出增多，肺泡萎缩，肺透明膜形成。其特点是X线片上病变阴影呈弥漫性，病灶阴影位于肺野外周部，12小时内胸部X线片复查肺部改变无明显变化，心脏形态正常。随着肺部透明膜的形成和渗出液的增多，肺部出现如同肺部膨胀不全样的“白肺征”。神经性肺水肿多由颅脑严重损伤所致。中枢神经系统受损，下丘脑功能紊乱，释放大量α－肾上腺素能递质，使交感神经兴奋，周围血管收缩，血液从体循环大量转移到肺循环，致肺静脉压力增高，造成肺毛细血管通透性升高，同时由于左心排血阻力增高，后负荷过重，心排血量下降，左室舒张末期压力增高，引起急性肺水肿。X线表现并不具备明显的特征性，可有间质性肺水肿或肺泡性肺水肿的类似表现，但心脏形态无异常改变，而引起肺水肿病变更广泛，呈淡而薄密度均匀的“雾霭征”。目前在控制肺水肿的同时，应注意内环境的稳定，同时注意患儿神经系统的体征变化。目前引起手足口病的两大病原体主要为肠道病毒71和柯萨奇病毒A16，其中肠道病毒71感染约占实验室检测的61．43%，重症病例的88%，死亡病例的95%以上。肠道病毒71具有高度嗜神经性，极易感染脑干、大脑、小脑、延髓等，导致脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎，甚至导致神经源性肺水肿、肺出血，危及患儿生命，预后不佳，即使幸存也可能留有后遗症。该患儿手足皮疹非常细小，与肠道病毒71的皮疹特点相接近，而且以神经系统受累为主要表现，高度怀疑该病毒感染，已送标本至省疾病预防控制中心进行检测。目前注意监测患儿的血压、心率等各项生命指征变化，控制输液量及速度，继续降颅压、禁食、胃肠减压、补充液体，维持内环境的稳定，加强呼吸道管理，监测血气分析、血糖、血离子等各项生化指标变化。

【第四次查房】 （入院后7日）

住院医师：患儿已撤离呼吸机机械通气2日，现患儿间断鼻导管吸氧，吸入氧浓度30%，各项生命体征稳定，无吐沫，无抽搐，无发热，进食后无腹胀、呕吐及腹泻，排尿、排便正常。查体：一般状态尚可，呼吸平稳，无发绀，手足皮疹为暗褐色，无新出现皮疹，声音洪亮无嘶哑，双肺呼吸音略粗，心音有力，律整，未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力稍弱，肌力Ⅳ级，膝腱反射减弱，布鲁津斯基征阴性、凯尔尼格征阴性，双侧巴宾斯基征阴性。实验室检查：肠道通用病毒核酸检测阳性，肠道病毒71核酸检测阳性。实验室检测：红细胞计数4．23×1012／L，血红蛋白125g／L，白细胞计数6．4×109／L，中性粒细胞0．46，淋巴细胞0．49，血小板计数398．0×109／L。血C反应蛋白1mg／L。复查胸部X线片：双肺肺野未见明显异常。心肌酶中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、α－羟丁酸脱氢酶高于正常，已应用营养心肌药物。血离子、血糖、肾功能、肝功能正常。脑电图提示界限性脑电图。心脏彩超未见异常。心电图正常。腰穿脑脊液检查：压力正常，外观清亮，白细胞40×106／L，分类以淋巴为主，糖、氯化物正常，蛋白（±），涂片检菌阴性。

主治医师：入院后7天，患儿精神状态好转，呼吸平稳，无痰鸣，声音无嘶哑，无发绀，各项生命指征正常，休克已经纠正。患儿病程中精神委靡，神情淡漠，呕吐、嗜睡、惊跳、肢体抖动、走路不稳，球结膜轻度水肿，四肢肌张力降低，四肢肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射减弱，双侧巴宾斯基征阳性；脑脊液白细胞计数高于正常，且以淋巴为主；脑电图属于界限性脑电图，因此支持病毒性脑炎的诊断。双肺无啰音，胸部X线片较前明显好转，血常规正常，心肌酶中两项高于正常，而且肢体肌张力、肌力仍然没有恢复正常。请上级查房进一步明确患儿远期预后情况。

教授：患儿系手足口病危重型、休克、急性肺水肿、呼吸衰竭、病毒性脑炎，经积极的抗休克、降颅压、气管插管机械通气等措施治疗后，患儿病情明显好转。手足口病是由肠道病毒引起的传染性疾病，主要在儿童发病，成人、健康人可为隐性感染者，本病属于自限性疾病，多数预后良好，但是个别病例在引发患儿出现皮疹同时，往往可对机体的神经系统、循环系统、呼吸系统等多个脏器系统引起损伤，从而出现一系列症状、体征，并且以3岁以下婴幼儿多见，进展迅速。目前以肠道病毒71、柯萨奇病毒A16引起的该病最为凶险，多侵犯神经、心血管和呼吸系统。侵及神经系统引起脑炎、脑脊髓膜炎等，可表现为肢体抖动、惊跳、震颤、嗜睡、昏迷、抽搐，甚至可引起神经源性肺水肿、肺出血，从而危及患儿生命；当累及循环系统时可表现为心率增快或减慢、心律不齐、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、休克等。目前患儿实验室检查血白细胞计数及分类正常，血清心肌酶学有改变，心脏彩色超声多普勒正常，肠道病毒（肠道病毒71主要对神经系统损伤重，但亦应注意不除外其对心肌的损伤，定期复查心肌酶，必要时检24小时动态心电图、复查心脏彩色超声多普勒。患儿在急性肺水肿期间呼吸机治疗，曾应用较高的呼气末正压，虽然目前患儿肺功能无变化，但应注意呼气末正压对呼吸道所造成气压伤，以及由其引起的肺功能改变，应注意动态随访。此外，目前患儿处于脑炎恢复期，肢体功能尚未完全恢复，应密切注意感染以及病程初期乏氧造成的脑功能改变，注意随访。

【出院诊断】 ①手足口病（危重型）；②休克；③急性肺水肿；④呼吸衰竭；⑤病毒性脑炎；⑥应激性溃疡。

【预后及随访】 每个月随访一次，监测肺功能及神经系统生长发育、功能情况。

【述评及相关进展】 手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报道。近年来在中国大陆其发病人数有上升趋势，并且不断有死亡病例出现。引发手足口病的肠道病毒有20多种（型）。柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型最为常见。根据目前的病毒学检查报告来看，大多数病例为肠道病毒71型感染，该病毒有一定的嗜神经性，易导致严重并发症，如无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹等。若发生神经源性肺水肿，则病死率大大提高，本报道亦证实危重患儿感染肠道病毒71阳性率高。近年发现肠道病毒71较柯萨奇病毒A16所致手足口病症状较重，有更多机会发生无菌性脑膜炎，亚洲多起严重的手足口病暴发流行均由肠道病毒71引起。自1998年深圳在国内首次报道肠道病毒71病毒为C4基因型以来，其基因型未发生显著改变。高子芬和陆敏通过对我国2008年肠道病毒71致重症病例的尸检以及临床资料分析认为重症病例主要表现为中枢神经系统和呼吸系统的严重受累，病理学表现为：脑、脊髓炎，脑、脊髓膜炎和脑水肿，部位分布于丘脑、中脑、脑桥、延髓、小脑齿状核和脊髓，以及神经源性肺水肿、肺出血。虽然近年来肠道病毒致病的病例逐年增多，但是其致病机制尚未明确，处于研究阶段，目前认为机体感染肠道病毒71后，导致患儿脑干病变或颅内压增高造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感神经过度兴奋，造成交感神经“瀑布式反应”，进而引起机体血流动力学一系列急剧变化，也称为“儿茶酚胺风暴”，这是发生神经源性肺水肿和心脏及循环衰竭的基础。关于肠道病毒的致病机制需要更多的循证医学研究资料来证明。

手足口病自2008年被列为法定传染病以来，我国卫生部颁布了《手足口病诊疗指南》，并且到2010年为止，已经进行了第三次修订。手足口病根据临床病情进展曾经分为皮肤黏膜受累期、心肺亢进期、心肺衰竭期、恢复期，这在临床的病情判断以及进展情况可以进行评估。随后，第三次修订指出了在手足口病的诊断过程中与相关疾病的鉴别，将手足口病分为普通型及重型，由此更加明确规范了手足口病的治疗原则。普通型主要表现为：起病急，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足及臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围绕有炎症红晕，疱内液体少。可有轻咳、流涕、食欲缺乏等症状。部分患儿可以不发热。多在1周内痊愈，预后良好。但少数病例（尤其是小于3岁者）病情可迅速进展，在发病1～5天出现神经系统、呼吸系统、循环系统的损伤，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。累及神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、惊厥、谵妄，甚至昏迷；肢体抖动、肌震挛、眼球震颤、双眼内聚、凝视或斜视；共济失调、肌无力或急性迟缓性麻痹。查体可见脑膜刺激征，生理反射减弱或消失，巴宾斯基征等病理征阳性。累及呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽、吐沫，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。累及循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指趾发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长，心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

手足口病普通型的治疗：主要为对症治疗，注意休息、居家隔离，做好口腔、皮肤护理，如果出现吐、腹泻时给予补液等相应处理，发热可以口服退热药物，如对乙酰氨基酚、羚羊角等，但是禁用安乃近、阿司匹林。给抗病毒药物如利巴韦林10～15mg／（kg·d），口服或静脉滴注，也可以口服清热解毒的中药制剂，给予维生素C 100～200mg／（kg·d），保护、营养机体细胞。

手足口病重型治疗的重点是严密监测患儿的基本生命指征变化，如体温、脉搏、呼吸、血压，以及肢体运动情况（如惊跳、震颤、肢体抖动、共济失调），意识状态改变等，如持续高热不退、精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、呼吸、心率增快（不能以发热原因来解释）、出冷汗、末梢循环不良、高血压、外周血白细胞计数明显增高、高血糖等因素，尤其对于3岁以下的小儿，往往是重型的早期标志，应及时给予处理。

（1）神经系统受累的治疗：主要应在维持血压稳定的情况下，控制输液量、积极降颅内压、镇静止痉、控制体温，维持内环境稳定，对危重患者应尽早机械通气。①控制颅内压。在限制液量同时给予甘露醇降颅压治疗，每次0．5～1g／kg，每4小时1次～每8小时1次20～30分钟静脉推注；或甘油果糖每次5ml／kg，每4小时1次～每8小时1次，静脉滴注。根据病情调整给药时间间隔及剂量。必要时加用呋塞米。呋塞米每次1～2mg／kg，每12小时1次～每日1次，静脉推注。②酌情应用糖皮质激素治疗。参考剂量：甲泼尼龙1～2mg／（kg·d），氢化可的松3～5mg／（kg·d），地塞米松0．2～0．5mg／（kg·d），分1～2次，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2～3天内给予甲泼尼龙10～20mg／（kg·d）（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松：0．5～1mg／（kg·d）。目前糖皮质激素在治疗上有争议，虽然它在一定程度上可以抑制脑细胞的渗出、减轻脑水肿，但是有学者认为肠道病毒71重症感染是病毒对神经细胞直接侵害所致，在缺乏特效抗病毒药物作用下应用糖皮质激素，特别是大剂量激素有使病毒扩散、病情加重的潜在危险。③酌情应用IVIG。总量2g／kg，分2～5天静脉滴注，虽然临床在应用丙种球蛋白控制病情方面有益处，但是尚无有力的循证医学证据。④其他对症治疗。如降温、镇静、止惊等，可给予苯巴比妥钠、安定、咪达唑仑等。值得注意的是，血糖、白细胞升高、急性迟缓性瘫痪，三者共同构成神经源性肺水肿高危因素，临床上高度关注。

（2）呼吸、循环衰竭治疗的关键包括：①至少应确保两条静脉通道通畅便于抢救；监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。②保持呼吸道通畅，吸氧。③呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压呼吸机机械通气，目前主要指征为呼吸节律改变；安静时与体温无关的呼吸及频率增快（＞50～60次／分），或浅慢呼吸；频繁抽搐；眼球震颤；短期内肺部出现湿啰音；胸部X线片肺部有渗出性改变；面色苍白、苍灰、发绀；四肢末梢湿冷、苍白或发绀，毛细血管充盈时间延长（＞3秒）。应用呼吸机建议初调参数：吸气峰压20～30cmH2O，呼气末正压4～8cmH2O，吸入氧浓度80%～100%，呼吸频率20～40次／分，潮气量6～8ml／kg。根据血气、胸部X线片结果随时调整呼吸机参数。肺水肿或肺出血患者机械通气呼气末正压调至以控制肺部不再出血为宜，当肺水肿或肺出血控制后，应谨慎评估患儿肺部情况（听诊、血气、胸部X线片等），逐步下调呼气末正压，不宜下调过快，幅度不宜过大，建议每次下调1～2cmH2O，病情不稳定时呼气末正压不宜调整。肺水肿、肺出血主要依靠呼吸机控制治疗，特别是呼气末正压，频繁吸痰会影响呼气末正压的稳定，进而不利于病情控制，因而肺水肿、肺出血早期此类操作应慎重进行。氧和改善后尽快下调氧浓度；病情稳定后改为同步间歇通气＋压力支持（SIMV＋PSV）模式。注意机械通气期间应防止机械通气并发症：呼吸机相关性肺炎、气漏、气压伤、肺不张、导管位置异常、堵管脱管、氧中毒等。④在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压检测调整液量）。⑤头肩抬高15°～30°，保持中立位；留置胃管、导尿管，禁忌按压腹部，减少刺激。⑥血管活性药物的应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；米力农：磷酸二酯酶抑制药，调节交感神经兴奋性，控制血压和增加心排血量。负荷量25～75μg／kg，10分钟缓慢静脉推注，维持量0．25～0．75μg／（kg·min），低血压为禁忌证，多巴胺小剂量2～5μg／（kg·min），使多巴胺受体兴奋，改善微循环为主，5～10μg／（kg·min），受体兴奋，主要正性心肌收缩力、收缩血管、升高血压作用，或多巴酚丁胺2～20μg／（kg·min）、酚妥拉明2～5μg／（kg·min）、硝普钠0．03～0．3μg／（kg·min）、654－2每次0．3～0．5mg／kg，每15分钟至1小时1次等，也可以考虑应用。⑦维持内环境的稳定，保护重要脏器功能。⑧监测血糖变化，血糖浓度大于13．0mmol／L时可应用胰岛素0．03～0．05U／（kg·h）持续泵入，维持血糖在正常范围。注意血糖可能快速下降，甚至出现低血糖而损伤脑细胞，应密切监测血糖。血糖小于2．8mmol／L，可应用10%～25%葡萄糖每次0．5～1g／kg。⑨抑制胃酸分泌：可应用胃黏膜保护药及抑酸药等。甲氰咪呱每次10mg／kg，每8小时1次，静脉滴注（浓度0．3），或奥美拉唑，也可应用双面蒙脱石散。⑩本病为病毒感染性疾病，如继发感染时给予抗生素治疗。

对于手足口病的恢复期治疗，如果有后遗症则主要是康复、肢体功能锻炼，定期治疗、随访，同时给予相应的医疗健康指导。

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（黄艳智 李丽红）