再灌注治疗策略的理性选择

治疗时间很大程度上取决于一个地区心肌梗死患者的处置方案和协作机制。应该在一开始急救时就识别出梗死患者并着手准备再灌注治疗。若院前急救能先于急诊室完成心电图检查并做出诊断，将大大缩短从就诊到开始球囊治疗的时间。尽管有些地区已经成功取得了院前溶栓治疗和急诊介入治疗协作经验，但是患者临床表现的千变万化和各地医疗资源的差异，使合理选择再灌注治疗策略往往很复杂。除了循证医学的考虑，再灌注治疗方式的选择，尤其是对于缺血时间短的病例，确实是复杂而有争议的决策。患者风险、时间延迟、穿刺部位选择等都需要考虑。有能力就地实施、迅速开展直接PCI的医疗机构，可以为患者存活提供最佳的机会。但是，即使是在美国，也只有30%左右的医院能开展直接PCI。因此，国外提出了转运患者到有条件实施直接PCI的医疗单位，让更多患者接受直接导管介入治疗，体现直接PCI优势的再灌注决策，即转运PCI。

荟萃分析提示，转运PCI与立即溶栓治疗相比，能减少42%的联合终点事件，其中明显减少的是再梗死（68%）、卒中（56%），病死率有下降的趋势；值得注意的是，这些病例PCI延迟是67～103min，其中具有代表性的是DANAMI－2和CAPTIM两项试验。DANAMI－2试验入选1 129例随机选择就地溶栓和转运PCI的患者，其PCI相对于溶栓的延迟是67min，由于再梗死明显下降，死亡、再梗死、卒中联合终点下降，1．9%的患者接受补救性PCI，只有4%的患者不适合转运。转运的同时进行PCI准备，可以缩短治疗延迟15min以上。而CAPTIM比较的是早期医师指导下行院前溶栓和直接转运行PCI，其死亡、再梗死、卒中联合终点差异没有统计学意义；其中2h以内接受治疗的患者，院前溶栓者心源性休克的发生明显减少，并显示出死亡率下降的趋势。值得注意的是，溶栓组26%的患者接受补救性PCI，30d时70%的患者接受PCI治疗。

DANAMI－2试验展示了高效组织下行转运PCI的获益，值得为之付出时间。另一方面，缺血早期实施的院前溶栓加上补救性PCI对于早期就诊患者同样有益。不过，医师指导下的院前溶栓多数情况下难以实现，也只有少部分患者能在发生症状后2～3h到医院就诊。

对于发病3h以内就诊的患者，还应综合考虑其他情况。若有溶栓禁忌证或合并心源性休克应该转去行直接PCI；前壁心肌梗死、高龄、血流动力学不稳定的高危患者选择直接PCI获益更大；溶栓治疗有较高颅内出血风险的患者也应选择直接PCI。

对于发病3h以上才就诊的患者，最好选择直接PCI。尽管AHA／ACC指南推荐就诊至球囊扩张时间应＜90min，实际上NRMI3／4研究中，就诊至球囊扩张时间中位数是180min，只有4．2%的患者在90min内接受治疗。由于直接PCI的突出优势，很多国家或地区及时地推广这一技术，以令更多患者受益。

推广直接PCI的另一重要方面是让更多的医院具有开展直接PCI的资质。有随机试验证实，经验丰富的术者可以在没有外科后备的情况下，成功的实施直接PCI，不产生需要外科干预的并发症。尽管梗死相关动脉的介入治疗并发症较少，仍有一小部分患者会因为左主干病变、严重多支血管病变和心肌梗死机械并发症需要急诊心脏外科治疗，AHA／ACC指南以IA类指征规定，应在有心脏外科的医院开展直接PCI。在一项多中心大样本注册研究中，2 014例接受直接PCI的患者，2．1%需要急诊搭桥手术，原因包括血供重建失败而缺血持续存在（48%），冠状动脉病变广泛（27%），伴有缺血或血流动力学不稳定的介入治疗并发症（14%）以及机械并发症（11%）。应该注意，保持医疗机构和术者的经验也影响到临床结果。AHA／ACC指南认为应由富有经验的队伍（术者：每年75例PCI，医院：每年36例直接PCI）实施没有心脏外科后备的直接PCI（ⅡB类指征），并应做好外科转运预案。