甲状腺切除后甲亢心脏病会治愈吗

（一）概述

甲状腺是人体最大的内分泌腺，其分泌的甲状腺激素对心血管系统有着广泛的调节作用。心脏是甲状腺激素（TH）作用的重要靶器官之一，一方面，TH可直接作用于心脏，对心脏的结构和功能产生影响；另一方面，TH可通过改变血流动力学、交感－肾上腺素能系统和肾素－血管紧张素系统而间接影响心血管的功能。

TH对心血管系统有着广泛的作用，四碘甲腺原氨酸（T4）是甲状腺分泌的主要激素，但它本身无生物活性，T4在脱碘酶作用下转化为具有生物活性的三碘甲腺原氨酸（T3），T3在细胞中的受体属于核受体家族，通过T3与核内靶基因启动子位点的甲状腺素反应元件结合，导致一系列的基因表达，最终合成具有生物功能的蛋白质，从而发挥甲状腺激素的生物效应（图12－16）。TH的主要生理作用是促进新陈代谢，促进和维持机体生长和发育过程。对心血管系统，可使心率加快、心肌收缩力增强、心排血量增加、收缩压升高，组织由于耗氧量增加而相对缺氧，以致小血管舒张、外周阻力降低、舒张压稍降低或正常、脉压增大。目前认为，甲状腺激素可直接作用于心肌，可能增加心肌细胞膜上β受体的数量，促进肾上腺素对心肌细胞内的作用，使细胞内cAMP生成增多。甲状腺激素与受体结合后，促进心肌细胞肌质网释放Ca2＋，激活与心肌收缩有关的蛋白质，提高心肌收缩力。

图12－16 T3作用于细胞核

注：T3进入细胞核并与细胞核T3受体结合。此复合物与甲状腺激素反应元件（TREs）结合并调节特殊基因的转录。图示T3的非细胞核作用，它作用于钠（Na＋）和钙（Ca2＋）离子通道。ATPase：三磷腺苷酶；cAMP：环磷腺苷；mRNA：信使RNA；TR：T3受体蛋白；AC：腺苷酸环化酶；β－AR：β肾上腺能受体；Kv：电压门控钾通道；NCX：钠通道；PLB：受磷蛋白；Gs：鸟嘌呤核苷酸结合蛋白亚基

总的说来（图12－17），甲状腺激素可引起一系列高代谢血流状态：心肌收缩力增强、心排血量增加、心率加快、外周血管阻力降低、红细胞数量增加、肾保钠保水、收缩压增高、舒张压降低、脉压差增大、心脏容积高负荷、心脏肥大。相反，低甲状腺素血症可引起低代谢血流状态：心排血量减少、心动过缓、贫血、舒张压增高、外周血管阻力增加、高胆固醇血症、动脉粥样硬化。许多文献报道稳定型心绞痛患者的甲状腺功能和动脉粥样硬化进程的关系，低T3血症2年的患者，通过血管造影发现，冠状动脉粥样硬化的发生率较高，这说明甲状腺激素也许有抗动脉粥样硬化的作用。也有人认为，肾素－血管紧张素（RAS）系统在动脉粥样硬化的发生中起重要作用，T3的抗粥样硬化的作用也许是通过下调AT1受体实现的。在心肺手术后出现低T3综合征，此时过氧化酶的活性降低，碘的活化、酪氨酸的碘化及耦联过程受到影响，血液T3浓度急剧降低，这提示预后不好，且预后与T3浓度降低的程度有关。因此，T3可作为一个独立的预后指标。

图12－17 甲状腺激素的代谢和T3对心脏和体循环作用

许多敏感和特异性的实验室检测能确定甲状腺疾病的诊断，并具有很高的精确度。血清促甲状腺激素（TSH）是诊断甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症的最常用的检测指标，并且是最敏感的指标。血清TSH水平无一例外在原发性甲状腺功能减退症患者中增高，相反，在甲状腺功能亢进症中，由于过多水平T4（和T3）对垂体合成和分泌TSH的正常负反馈，TSH水平是低的。游离T4（很少游离T3）的测定对同时存在的肝、营养或遗传性疾病有帮助，因为他们可改变甲状腺素结合球蛋白的量。自身免疫性甲状腺疾病（Hashimoto和Graves病）可检测血清学抗甲状腺抗体指标来进一步诊断，最特异的是抗甲状腺过氧化酶或抗甲状腺球蛋白抗体。

（二）甲状腺功能亢进症与心血管疾病

甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）系因甲状腺分泌T3、T4过多所致。常见原因是弥漫性毒性甲状腺肿（突眼性甲状腺肿或Graves病）。系因血中IgG抗体结合在甲状腺的促甲状腺素受体上成为长效甲状腺刺激物，产生过多的T3与T4。其次是多结节性毒性甲状腺肿。较少见于单一毒性甲状腺癌及亚急性甲状腺炎。更罕见的原因是甲状腺癌、水泡状胎块及绒毛膜上皮癌分泌促甲状腺素。近年某些药物（如胺碘酮）由于含碘量高，可致碘源性甲亢。本病女性多见，为男性的4～8倍，多见于30—40岁。

1．临床表现

（1）心律失常：最常见，包括心房颤动、心房扑动、窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动等。

甲亢合并心律失常最常见为房颤。据报道，有5%～15%甲亢患者并发房颤，随年龄的增长发生率升高。部分患者可以房颤为唯一症状而就诊。一个大型研究提示，新近发生的心房颤动有近1%是由甲亢所致，而13%的原因不明的心房颤动也有甲亢的生化证据。甲亢引起心房颤动的机制尚不完全明了，目前认为多发性折返环路的形成是心房颤动的基础。甲亢时心肌细胞Na＋－K＋－ATP酶的活性增强，促进Na＋外流，K＋内流影响心肌细胞电生理。试验性甲亢时最显著的电生理异常是单个心房肌细胞的动作电位时间缩短，结果心房的电兴奋性增高，心房颤动即有可能随之发生。

偶见有甲亢并发高度房室传导阻滞，其发生机制可能与甲亢所致的心肌组织学改变有关，心肌可有淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润及线粒体的病理改变，当这些病理变化波及心肌传导系统可发生房室传导阻滞。

（2）心脏扩大：包括心房或心室扩大（以左心房、右心室扩大多见）、心脏重量增加、心肌细胞肥大等，这些改变在甲状腺功能恢复正常后可以逆转或部分改善。引起心脏扩大的原因主要有：①高动力循环状态：T3、T4升高引起显著的血流动力学改变，表现为外周组织及心肌耗氧量增多，循环血容量增加，心排血量增高，心脏长期容量负荷过重，可致心脏扩大；②T3升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长，引起心肌肥大；③甲状腺激素的作用可独立于或相加于儿茶酚胺的作用，增加了内源性儿茶酚胺的敏感性，通过β受体介导而致心肌肥大；④肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）和心钠素（ANP）的作用，甲亢时周围组织的血管扩张，使肾血流减少，有效灌注压下降，从而激活RAAS，导致水钠潴留，尽管ANP也升高，但不足以对抗已激活的RAAS。

（3）心力衰竭：据报道，甲亢患者充血性心力衰竭的发生率大约6%，年龄＞60岁，病程长者更易发生。临床表现有心悸、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难症状以及外周水肿、颈静脉怒张和提示心力衰竭的第3心音体征。心力衰竭的发生与以下因素有关：①甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重，可致心脏增大，心排血量增加；②心肌耗氧量增加，能量代谢障碍；③快速型心律失常，尤其是心房颤动，致心排血量下降；④RAAS激活可导致心肌肥大和血容量的增加。其心力衰竭的特点是以右心衰竭为多见，也可发生左心衰竭，这主要是因为左心室相对右心室来说代偿能力强得多，在同样高负荷情况下，代偿能力相对弱的右心功能先出现问题。这个特点不同于其他疾病所致心力衰竭，对于临床上诊断甲亢性心脏病有帮助。

（4）心绞痛：一部分毒性甲状腺肿患者可出现心绞痛样胸痛。在有已知或可疑有冠状动脉疾病的老年甲状腺功能亢进症患者中，心排血量和心肌收缩力增加使心脏做功增多能耗增加，可产生心肌缺血、缺氧，此种心肌缺血可在应用β肾上腺素能阻滞药或使甲状腺功能恢复正常后得到好转。在极少数患者，通常是年轻女性，出现在休息时伴有心电图缺血性改变的胸痛综合征。心导管检查发现极大部分患者冠状动脉造影正常，但有冠脉痉挛的报道，很少有患者发生心肌梗死。

2．实验室和器械检查

（1）心电图：40%患者有窦性心动过速，心动过速程度与甲亢严重性成正比。年轻人窦性心动过速更明显。15%～25%甲亢患者有持续性心房颤动。心房颤动之前可有数次房性期前收缩或心动过速，有时呈阵发性心房颤动。心房扑动少见。甲亢易引起快速型心律失常的机制，目前认为可能与甲状腺素能加速心肌舒张期复极速率，加速心房率有关，并能通过K＋的跨膜转运而选择性影响心肌舒张期复极。房内传导阻滞，表现为P波增宽或切迹见于15%患者。未经洋地黄治疗就显示PR间期延长者占5%。偶见二度到三度房室传导阻滞，其原因不明，可能与心肌细胞内低钾和甲状腺素可引起心肌及传导系统内淋巴细胞浸润有关。15%甲亢患者有室内传导障碍，多为右束支阻滞。

（2）X线检查：可见左心室扩大，主动脉与肺动脉突出。个别患者全心扩大，多伴有心力衰竭的症状与体征。

（3）超声心动图：大部分患者表现有双侧心房扩大，以左心房更多见，尤其心房颤动者易出现左心房扩大，双侧心室扩大又以右心室大明显；瓣膜反流现象常见，尽管有右心衰竭存在，但心力衰竭射血分数（EF）仍可在正常范围内。

（4）实验室检查：包括基础代谢率增高。血清总甲状腺素（TT4）增高，超过154nmol／L（＞12μg／dl），血清游离甲状腺素（FT4）＞45pmol／L（＞3．5ng／dl），血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）＞2．95nmol／L（190ng／dl），血清游离T3＞11．4pmol／L（740pg／dl）。必要时做rT3、T3抑制试验和TRH兴奋试验和甲状腺吸131I率增高且高峰提前等以明确诊断。

亚临床甲亢是指血液化学检查TSH降低，而T3、T4正常，发病率在0．2%～11．8%。其心血管病变可有：静息时心率增加，左室质量增加，并且运动耐受性减退。经β受体阻滞药治疗后这些变化可改善，但正性变力作用还持续存在。研究表明，很小幅度的甲状腺激素增多，也可对心血管系统产生重要影响。当然，当T4值下降或甲状腺功能恢复正常后，心脏形态异常往往可以逆转。

3．诊断要点　甲状腺功能亢进可合并多种心血管疾病，主要合并心脏病变较多见，甲亢性心脏病的诊断依据如下：

（1）明确的甲状腺功能亢进诊断。

（2）甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常：包括心律失常（主要表现为阵发性或持续性心房纤颤，心房扑动等）、心脏扩大、心力衰竭（通常以右心衰竭在前，晚期也可发生全心衰竭）、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音等。

（3）甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。

（4）排除其他原因引起的心脏病。

由于甲亢性心脏病的临床表现没有显著的特异性，所以易与其他心血管疾病混淆，造成临床上的误诊或漏诊，特别在老年人中。一方面，患者多有长期的心血管病史（如冠心病、高心病或肺心病等），且甲亢的典型症状又缺如，就掩盖了甲亢性心脏病的表现，造成心血管治疗效果不佳甚或无效，同时也延误了甲亢的治疗时间；另一方面，已确诊甲亢的患者，其心血管方面的症状是由其他疾病引起的，又是被误诊为甲亢性心脏病，也会导致治疗效果的下降及治疗时机的延误，给患者造成生理、心理及经济上的损失。

因此，甲亢性心脏病临床表现不典型，诊断除参考上述标准外，如患者年龄大、无明显高代谢症状而伴有以下情况时，应考虑甲亢心脏病的可能。

（1）无法解释的心动过速。

（2）原因不明的右心衰竭，洋地黄疗效不佳。

（3）原因不明的阵发性或持续性心房颤动，心室率快而不易被洋地黄控制。

（4）患有器质性心脏病患者发生心力衰竭，常规治疗疗效欠佳者。

（5）血压波动而脉压差增大者。

4．治疗　治疗甲亢本身可使心血管症状迅速减轻或消失，因此，甲亢性心脏病关键在于早期诊断、尽快控制甲亢。对甲亢本身的治疗方法主要有：抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗。虽然外科手术或131I照射是治疗甲亢的有效方法，但对重症甲亢及心血管症状明显者，这两种疗法常不满意，而药物治疗包括抗甲状腺药物本身可减低TH的生物学作用，改善心血管症状。最后的治疗可单独用131I或与抗甲状腺药物联合来安全地完成。

伴甲状腺毒症的心脏病患者的治疗应包括β受体阻滞药，使心率降低到高于正常人10%～15%，该治疗可改善心动过速介导的心室功能失调，而TH的直接正性肌力作用仍存在。作用的快速发挥和许多甲亢的症状及体征的改善提示极大部分有明显症状的患者应该接受β受体阻滞药的治疗。一些甲亢患者（与总的充血性心力衰竭人群一样）不能耐受一开始就进行β受体阻滞药治疗，因此，开始应该用小剂量短效β受体阻滞药，并联合包括利尿药在内的、经典的急性充血性心力衰竭的治疗。

用常规洋地黄难以治疗甲亢的心力衰竭与心律失常。其原因尚不太清楚，可能与甲状腺素全身与局部作用有关：①甲亢患者血清洋地黄水平降低，主要是由于血浆分布容积扩大，而不是由于TH增强洋地黄代谢之故；②实验性甲亢时洋地黄的正性肌力及延长房室结不应期的作用均减弱，因此组织对洋地黄的敏感性降低，才使其疗效降低，有时洋地黄的治疗作用不太明显时已经接近中毒。

甲亢患者的心房颤动治疗中也包括β受体阻滞药的使用，用一个β1选择性或非选择性制剂来控制心室率。该治疗可很快完成，但要使甲状腺功能恢复则需时间更长。洋地黄也可用于控制甲亢并心房颤动患者的心室率，但所需剂量较大。抗凝治疗有争议，必须权衡体循环和脑栓塞的潜在危险与出血及其他与治疗相关的并发症。甲亢患者是否体循环栓塞危险性增加尚未完全定论。对甲亢患者的回顾性研究显示，栓塞的主要危险因子是年龄而不是心房颤动的存在。大量患者的回顾性分析并未发现血栓栓塞事件的发生率比华法林治疗引起的出血危险性高。因此，在年轻甲亢伴心房颤动的患者，如不存在其他心脏病、高血压和其他栓塞的独立危险因子，抗凝治疗的益处并未得到证实，而出血风险增加。年轻患者使用阿司匹林可降低栓塞事件发生的危险，并且较安全。

甲亢患者房颤的转复依赖于成功的抗甲状腺治疗，包括应用放射碘或抗甲状腺药物，将血清T3和T4水平降至正常，2／3患者在2～3个月内转复为窦性节律。在老年或心房颤动持续时间较长患者，转复窦律的可能性小，因此必须尝试电或药物复律（仅用在甲状腺功能恢复正常后的患者），大部分患者（90%）能用电或药物转复为窦性节律，许多患者能维持窦性节律5年或5年以上。在一个研究中，成功复律后加丙吡胺每天300mg持续3个月，则更易维持窦律。

5．预防　关键在于对甲状腺功能亢进症做出早期诊断，并及时给予适当治疗，对有早期甲状腺功能亢进症性心脏病迹象的患者应尽快控制甲状腺功能亢进症。

（三）甲状腺功能减退与心血管疾病

甲状腺功能减退（甲减）患者心血管表现与甲状腺功能亢进症相反。TH不足导致心肌细胞肌浆网Ca2＋－ATP酶活性降低、肌球蛋白重链α减少和重链β增加、心肌腺苷酸环化酶活性降低，导致心肌收缩力降低、心率减慢、外周血管阻力增加、心排血量减少、外周灌注不足。甲状腺功能减退（以下简称甲减）还通过影响胆固醇代谢以及高半胱氨酸血症间接促进动脉粥样硬化和冠心病的发生。严重甲减可引起心肌黏蛋白和黏多糖沉积、心肌纤维肿胀及退行性变、心肌收缩力下降和心脏扩大，30%有心包积液，甚至合并胸腹腔积液。

1．临床表现　甲减时心血管系统可表现为胸闷、心悸、气促，由于心肌耗氧量减少，心力衰竭少见。可伴有疲乏，厌食、腹胀、便秘，头晕、懒言、精神抑郁、智力减退，皮肤干燥，面色苍白，表情淡漠，眼睑和下肢水肿等症状。

明显的甲减（黏液性水肿）时心脏扩张、苍白、无力。组织学检查发现心肌纤维肿胀，横纹消失，间质纤维化。典型甲减的临床表现包括心脏扩大、心动过缓、动脉搏动弱、低血压、心音低钝。心电图上出现低电压。检查见面部或下肢无压痕性水肿，并有充血性心力衰竭表现，如阵发性呼吸困难、端坐呼吸及腹水等。随着测定血中甲状腺素方法的改进，许多病例在甲减早期就可确诊，故典型临床表现已不常见，患者只主诉疲乏及劳力性呼吸困难。

心包积液见于1／3黏液性水肿患者，偶尔伴有心脏压塞，系因严重甲减时毛细血管通透性增高，使蛋白漏至组织间隙之故。由于积液缓慢积聚，心包得以逐渐伸展，心包腔压力无明显升高，心脏压塞少见。心电图表现低电压，超声心动图示心包积液，X线示心脏呈烧瓶状。以甲状腺素替代治疗渗液很快消失。

甲减患者发生动脉硬化的危险性增大，因为胆固醇及三酰甘油均增高，游离脂肪酸代谢障碍，故常常过早发生冠心病。黏液水肿患者与正常人相比动脉硬化发生率高1倍。甲减动物喂饲富含胆固醇的食物也易发生动脉硬化，以甲状腺素治疗后则减少。此外，甲减使实验性心肌梗死范围增加，心律失常更严重。但临床上只有7%甲减患者发生心肌梗死及心绞痛，可能与心肌耗氧量低有关。可有甲减性冠心病，此时心脏轻度扩大，偶有心绞痛，心电图有ST段低平或倒置等广泛心肌缺血表现，血清胆固醇增高。

甲减者高血压常见，轻、中度甲减常常发生高血压，可能与合并动脉硬化有关。舒张压升高者更常见。甲减患者合并高血压者以甲状腺素治疗后血压可以恢复正常。

甲减性心肌病时，心脏增大，以左心室大明显，也可右心室增大，双室大心尖搏动不明显，心音低钝，超声心动图示室壁及间隔肥厚，心电图都显示QT间期延长，ST－T波改变。

亚临床甲减可只有TSH高。亚临床甲减可导致脂代谢紊乱，血液处于高凝状态、心肌收缩功能和血管内皮功能受损，从而造成动脉粥样硬化和心血管疾病。

2．诊断要点　TSH升高为甲减的最早表现，常先于T3、T4下降。如T3、T4正常而TSH升高可能为亚临床型甲减。总T4常低于3μg／dl，早于T3降低，T3低于100ng／dl，血清反T3（rT3）也明显降低。

甲减性心脏病至今尚无统一诊断标准，下列条件可供参考：①甲减表现及实验室依据；②心脏病的症状和体征；③辅助检查证实心脏扩大、心包积液和心律失常的相应心电图表现；④甲状腺激素替代治疗有效后，心脏的改变相应改善甚至恢复；⑤应除外其他原因的心脏病。判定有无心脏并发症，特别是冠心病、心绞痛，作为病因学治疗上应用甲状腺激素制剂，若用量过大，又可导致心绞痛、心肌梗死发生，因此判断冠心病的有无对治疗安排非常重要。

3．治疗　以原发病治疗为主，甲状腺激素替代治疗，甲状腺片应用普遍，均应从小剂量（甲状腺片15～30mg／d、L－甲状腺素50μg／d）开始，特别伴心脏病应更缓慢递增，如甲状腺片15mg开始，每2周或更久才增加1次，直至适当的维持量，如导致心绞痛发作或心律失常等应及时减量，原因是在替代治疗中较大剂量甲状腺素治疗，使耗氧量增加而心搏出量却不能满足需要。甲减所致心包积液一般无须心包穿刺，甲状腺素可使渗出减少，减少间质水肿及心包渗出，患者用甲状腺激素后，心脏功能有不同程度的改善，心包积液减少，心脏扩大者心脏缩小甚至恢复正常。有报道治疗甲减并大量心包积液者，在小剂量甲状腺素不能耐受出现心绞痛、心肌梗死情况下，先用糖皮质激素泼尼松治疗改善心脏功能后，再给予小剂量甲状腺素治疗，有利于预防心绞痛等并发症，使病情稳定好转。甲减心包积液完全消退需历时半年至1年半左右，由于积液消退缓慢，对于大量心包积液，也有报道可做心包穿刺放液。

（四）正常甲状腺病态综合征（ESS）

ESS即低T3或低T4综合征，指的是在一些急性和慢性非甲状腺疾病的患者中，血游离（总）T3或T4降低，而TSH正常，临床上没有明显的甲减表现的一种综合征。在慢性心力衰竭、急性心肌梗死等心血管疾病中常合并ESS。这时是否应给小剂量TH替代治疗，一直有争议，多数人认为这是机体在病重时一种自我保护机制，通过降低T3或T4，降低机体代谢率和耗氧量，有助于度过危重期，不需TH替代治疗。