置入型心律转复除颤器治疗

冠心病，尤其是心肌梗死后的死亡患者中，50%以上死于心脏性猝死（SCD）；其他器质性心脏病，如心肌病和心脏瓣膜病患者的SCD发生率也很高。SCD有心律失常性和循环衰竭性（心肌泵衰竭或外周循环衰竭）两种类型，其中院外发生的SCD绝大部分是心律失常性的，而持续性室速／室颤即是心律失常性SCD的根本所在。为这类患者提供一种能自动识别恶性心律失常，并能在数秒内自动使之终止并转复为正常心律的是置入型心律转复除颤器治疗（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治疗。

ICD主要由脉冲发生器和导线组成，前者主要包括有电池、电容器、电子线路和微处理器。ICD的设计是自动地识别和治疗3类持续性和快速型的室性心律失常：室速（VT）、快速室速（FVT）和室颤（VF）。但对于置入ICD的患者，除出现以上室性心律失常外，极有可能还出现窦性心动过速、房颤发作等其他临床心律失常，因此，ICD的正确识别功能是避免误放电的基础。

（一）ICD的诊断（识别）功能

1．基本识别标准的设置　主要用于识别室速和室颤。①心率标准（频率识别区）：例如可以人为设置心率＞160／min为室速，＞180／min为快速室速，＞200／min为室颤；缺点是有可能将窦性心动过速或房颤时的快速心室率误判为室速或室颤而误放电治疗；②持续时间（时限）标准：是指包括某个频率识别区所需的依次相续的周长数目、归于某个频率识别区的周长总数、Y个周长中有X个在某个频率识别区内、已消逝的时间、平均频率或以上指标的某些组合等。例如人为设定24个（即所谓的“Y”）R－R间期＜300ms（对应频率＞200／min）为室颤，当连续18个（即所谓的“X”）R－R间期都符合所设置的室颤标准时，即予放电治疗。

2．辅助识别标准的设置　主要用于区分室速和室上速。①突发性：通过测定一系列R－R周长发现RR周长是否突然缩短进行识别，例如窦速发生时周长是逐渐缩短的，而室速或室上速发作时周长是突然缩短的。②稳定性：通过测量心动过速时的R－R间期的变异程度进行识别。例如房颤发作时往往R－R变异较大，而室速或室上速发作时R－R间期较为稳定。③腔内电图（EGM）的QRS波宽度：虽然腔内电图区分QRS波宽窄作用有限，但仍可利用心内电极记录到的远场腔内电图QRS波的宽窄进行识别，例如设定（程控）EGM宽度≥80ms为宽QRS波，那么8个中有6个是宽的（数量可程控），ICD则判为室速。④QRS波积分识别标准：根据EGM的QRS波数目、顺序、极性、高度和面积这5个方面打分进行识别。有关QRS波宽度的识别标准其意图是通过排斥不适当识别窦速、房颤和房扑这些室上性心律失常来提高对室速的识别特异性。

3．仅用于双腔ICD的诊断方法　①PR Logic：根据房室工作模式、心室频率（R－R间期）、房室有无分离及心室规律性进行逻辑分析，例如室上速往往无房室分离而室速却多有房室分离现象；②AV branch（AV rte branch）：即对房率和室率的比率进行对比，结合QRS波形态学和稳定性进行识别。

（二）ICD的治疗功能

ICD的脉冲发生器能够发放两种治疗来终止室速或室颤：抗心动过速起搏（ATP）和心律转复除颤电击。另外，ICD还具有高强度的心脏保护性起搏治疗功能。若识别为室颤（VF），则以除颤电击方式治疗；若识别为室速（VT）或快速室速（FVT），则可以用ATP治疗，不成功时则用心律转复除颤电击治疗。

脉冲发生器根据下列基本规则决定发放何种治疗：①每个相继的治疗发放，其能量必须大于或等于前一个治疗。②对每次被识别的室颤，电击治疗可发放达5次或6次，其中最初的2次或1次电击能量可程控，其余的电击都以最大能量发放，不可程控。电击的能量、波形和电流路线的极性也独立地配置。③在每个被识别的VT和FVT发作，可有多达6～8次的ATP和心律转复电击治疗。起搏治疗的定时和时限（持续时间）也可被独立地配置。心律转复电击的能量、波形和电流路线的极性也可独立地配置，但其中1次必须是最大储存能量。④快速心律失常一旦被识别，ICD就为那个级别的快速心律失常发放第1个程控的治疗。如果这个发作以后被再识别，便发放其次一个程控的治疗。这个过程持续进行，直到ICD证实这次发作已终止，或为那个级别的快速心律失常所程控的所有治疗都已发放完毕。⑤在三区配置的室速区，ATP治疗可被程控作为唯一的治疗方法，而心律转复和除颤电击程控为关（off）。但若ATP治疗方案未能终止室速区内的心律失常，那么在这个发作中不会发放进一步的治疗，除非其频率被识别在较高的区内。

（三）《2008年心脏节律异常装置治疗指南》中ICD适应证、禁忌证、并发症

1．适应证

Ⅰ类适应证（括号内为证据级别）

（1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心搏骤停（A）。

（2）伴有器质性心脏病的自发性、持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（B）。

（3）原因不明的晕厥，在心电生理检查时诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（B）。

（4）心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级（A）。

（5）NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（B）。

（6）心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40d以上，NYHA心功能Ⅰ级（A）。

（7）心肌梗死所致非持续室速，LVEF＜40%且心电生理检查能诱出室颤或持续室速（B）。

Ⅱa类适应证

（1）原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（C）。

（2）心室功能正常或接近正常的持续性室速（C）。

（3）肥厚型心肌病，有1项以上心源性猝死（SCD）的主要危险因素，包括：既往发生过心搏骤停、自发的持续性室速、自发的非持续性室速、家族中猝死病史、晕厥、左心室厚度≥30mm、运动时血压的异常反应（C）。

（4）致心律失常性右心室发育不良或心肌病，有1项以上SCD的主要危险因素（C）。

（5）服用β受体阻滞药期间发生晕厥和（或）室速的长Q－T间期综合征患者（B）。

（6）在院外等待心脏移植的患者（C）。

（7）有晕厥史的Brugada综合征患者（C）。

（8）有明确室速记录但没有引起心搏骤停的Brugada综合征患者（C）。

（9）儿茶酚胺敏感性室速，服用β受体阻滞药后仍出现晕厥和（或）室速者（C）。

（10）心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病（C）。

Ⅱb类适应证

（1）非缺血性扩张型心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级（C）。

（2）有SCD危险因素的长Q－T间期综合征患者（B）。

（3）有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因者（C）。

（4）有猝死史的家族性心肌病患者（C）。

（5）左心室致密化不全者（C）。

Ⅲ类适应证

（1）即使符合上述Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb类适应证，但预期寿命短于1年（C）。

（2）无休止的室速或室颤（C）。

（3）存在明显的精神疾病，可能被器械置入术加重，或是不能进行系统随访时（C）。

（4）没有条件行心脏移植或CRT－D治疗，药物难以控制的NYHA心功能Ⅳ级的心力衰竭患者（C）。

（5）原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常，也不合并器质性心脏病者（C）。

（6）合并WPW综合征的房性心律失常、右心室或左心室流出道室速、特发性室速或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者（C）。

（7）没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常（如电解质紊乱、药物或创伤）（C）。

2．禁忌证　对局麻药过敏者、精神异常者、有凝血功能异常者。通常Ⅱa类适应证可以理解为相对禁忌证，而Ⅲ类适应证即为绝对禁忌证。

3．并发症

（1）术中并发症：麻醉意外、与静脉穿刺有关的并发症如气胸、动脉出血等、与导线有关的并发症如左心室起搏导线置入未成功、冠状静脉窦夹层、穿孔、心肌穿孔和心脏压塞、膈肌刺激、造影剂肾病、心功能恶化。

（2）术后早期并发症：囊袋出血、导线脱位。

（3）术后晚期并发症：囊袋感染、导线断裂或绝缘层破裂。

（四）ICD基本操作步骤

1．手术麻醉　即手术开始前给予少量镇静药、镇痛药，如哌替啶（杜冷丁）、异丙嗪或地西泮等，可减轻患者恐慌心理和制作囊袋时的疼痛。当需要诱发室速或室颤、进行除颤阈值测定时，应给予静脉麻醉，使患者处于昏睡状态，可给异丙酚或咪达唑仑，切忌使用心率加快的麻醉药。

2．置入

（1）静脉选择：即选用锁骨下静脉穿刺，10～11F扩张管、套管送入电极导线。

（2）电极固定：即可将直指钢丝头端作成45°弯曲，能比较顺利通过三尖瓣，再换成直指引钢丝操纵电极导线使头端固定于右心室心尖部。双腔ICD的心房导线应采用螺旋电极固定于右心房外侧，而不是常规的右心耳部位，目的是避免发生远场感知。兼具改善心功能和除颤的双心室ICD，通过冠状窦将左心室电极导管固定于冠状静脉左后分支。

（3）囊袋制作：即对于比较痩，胸部皮下脂肪少的患者，多采取肌肉下埋植。切口可选在胸三角区或锁骨下静脉下缘5～8cm。切开皮肤和皮下组织，暴露胸大肌，于胸大肌和胸小肌间钝性分离，不要剪断肌肉，彻底止血，做一个适合除颤器大小的囊袋，不要太紧，除颤器可完全埋于囊袋内。对一般的患者来说，均采用皮下做囊袋。

（4）阈值测定：即包括起搏和感知阈值以及除颤阈值。感知阈值一般要求R波振幅＞5mV，最好能达到8mV，其他参数值与埋植起搏器时的要求一样。良好的起搏阈值也可间接反映除颤阈值不高。除颤阈值指用最低能量即能将室速和（或）室颤转为窦性心律的那个级别的电能，为了安全起见，一般不可能这样做，只是观察在相对低的能量即能有效转复心律便可。诱发心动过速的方法有4种：T－电击、50Hz刺激、短阵快速刺激、程控电刺激。