（一）临床特点
糖尿病视网膜病变是一种中老年人易患的内分泌障碍性眼病。由糖尿病引起，主要与毛细血管和静脉受损害有关，在发达国家四大致盲眼病中占重要位置。发病15年后50%以上的病人有视网膜病变。老年糖尿病病人由于常并发高血压或高脂血症，眼底病变的发病率更高，发展更快。由于视网膜组织内渗透压增高，导致细胞肿胀，细胞膜破坏，特别是毛细血管壁周细胞破坏丧失，引起毛细血管通透性增高，静脉扩张出血，微血管瘤及渗出。出血可发生于视网膜各层，典型的糖尿病性视网膜病变是眼底后极部散在许多毛细血管瘤和小点状、小片状出血，并可有边缘清楚的黄白色斑状或片状渗出。点状出血及微血管瘤多位于颞侧血管间。在黄斑区周围的视网膜深层，毛细血管壁变薄呈小球状扩张，荧光血管造影可以早期发现。散在性出血斑、渗出斑多见于黄斑区视网膜深层，为界线清楚的黄白色点状，有时融合一起为透明样变性和类脂质沉着，其间常混杂胆固醇结晶。静脉充盈曲张，管径粗细不匀，可呈腊肠或串珠状。如果糖尿病控制不好，眼底病变加重，出现大量出血和渗出而影响视力。更为严重的是视网膜上形成新生血管，反复出血并流入玻璃体内，形成玻璃体积血。若出血量很多，病人很快失明。玻璃体出血可以机化而成纤维索条，纤维索条收缩后会引起视网膜脱离和眼球萎缩，以致失明。
（二）验案优选
案1．阴虚燥热，迫血妄行（陈达夫验案）
李某，女，53岁。右眼视物不见3天，以眼底出血收住入院。视力：右眼0．02，左眼0．8。右眼底不能窥入，裂隙灯下可见玻璃体棕色尘状及红色团块状混浊。左眼底视网膜散在点状、片状出血及微动脉瘤。血糖12．08mmol／L，尿糖（＋＋＋＋）。口渴多饮，多食善饥，较前消瘦。舌红少苔，脉细数。证属阴虚燥热。治以滋阴降火。
处方：生地黄、生石膏、山药各30g，女贞子、墨旱莲各15g，知母、天花粉、麦冬、怀牛膝各10g，黄芩、黄连各6g，三七粉3g（冲服）。每天1剂，水煎服。
同时服用消渴丸（主要成分为黄芪、生地黄、天花粉、格列本脲）。
药后诸症减轻。先后加入丹参、牡丹皮、夏枯草等。连服30剂后，右眼视力0．8，左眼视力1．5。右眼玻璃体积血吸收，可见视网膜微动脉瘤、点片状出血及白色渗出，左眼视网膜出血吸收，偶见微动脉瘤。
按：本病的发生是脏腑功能失调的结果。对糖尿病性视网膜病变的治疗，只能建立在全身病治疗的基础上。阴虚燥热是本病的根本原因，养阴润燥为本病的基本治法。玉女煎恰合病机，故能收到比较满意的疗效。（《陈达夫中医眼科临床经验》）
案2．阴虚内热，迫血妄行（陆南山验案）
叶某，女，34岁。双眼患眼底出血已有数日，在多家医院眼科治疗，疗效不佳。有糖尿病史，口服过多种降糖药。2个月前空腹血糖14．9mmol／L。检查：双眼视力均为0．2，双眼均有屈光不正（远视），右眼底视网膜黄斑区及颞上方各有成堆点状出血，兼有白色渗出物，左眼视网膜黄斑区有点状出血。脉细数，舌质红。喜饮多食，小便较多，大便燥结。诊断为双眼糖尿病性视网膜病变。多饮为上消，多食为中消，多溲为下消，三消既成，灼伤阴液，阴虚则生内热，热则迫血妄行。治宜养阴清热止血。
处方：天花粉、玄参各15g，桑白皮、麦冬、茜草、小蓟、蒲黄炭（包煎）各10g。每天1剂，水煎服。
上方连服14剂后，自觉症状已有好转，便秘亦已改善。眼底检查：双眼视网膜点状出血均见减退。原方加石斛、北沙参各15g，当归9g。又连服14天，眼底出血已大部分吸收，但是糖尿病尚未痊愈，所以有视网膜小血管瘤存在，尚有散在性少数点状出血，白色渗出物亦未退去。空腹血糖13．6mmol／L，尿糖阴性。至此病人已服中药28剂，双眼局部症状有明显改善。后根据处方随症加减，继续调理。
按：本例为糖尿病眼底出血，在辨证中因眼底出血均为小点状，故为阴虚内热、迫血妄行所致。同时根据全身症状，拟定养阴清热止血法治疗。经治好转后，加用北沙参益气，石斛养阴，全当归活血，既益气养阴，又止血活血，标本同治。（《眼科名家陆南山学术经验集》）
案3．气阴两虚，统血失司（姚芳蔚验案）
林某，女，30岁。患糖尿病15年，3年前双眼眼底出血，右眼已失明，左眼反复出血4次，此次出血已近3个月，曾经治疗无效。查视力：右眼无光感，左眼眼前指数。右眼晶状体后囊混浊，玻璃体高度混浊机化，眼底无法窥见，指测眼球较软。左眼玻璃体混浊积血，眼底无法窥见。伴口干咽燥，神疲乏力。舌红少津，脉细数。血糖10．08mmol／L，血压130／80mmHg（17．3／10．7kPa）。诊断为双眼糖尿病性视网膜病变；右眼并发性白内障、继发性视网膜脱离；左眼玻璃体积血。证属气阴两虚，统血失司。治宜益气生津，养阴化瘀。
处方：生地黄、生黄芪、玉米须各30g，麦冬24g，玄参18g，党参、天花粉各15g，知母、山楂各12g，五味子6g，三七粉3g（吞）。每天1剂，水煎服。
上方共服3周，口干等症状好转，左眼视力0．06，玻璃体仍高度混浊，眼底无法窥见。原方加煅牡蛎30g，昆布24g。服14剂后再诊，玻璃体积血吸收，混浊减轻，眼底已隐约见到视盘血管等，惟诉头晕、腰酸。
处方：牡蛎30g，昆布、生地黄各24g，麦冬18g，玄参、山药各15g，党参、茯苓、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山楂、玉竹各12g。
上方服2周，因胃痛呕恶改方。
处方：薏苡仁24g，麦冬18g，大枣15g，党参、制半夏各12g，延胡索、川楝子各10g，炙甘草6g。
上方服7剂，胃痛愈。再予以壮水益肾之剂。
处方：生地黄、昆布各24g，制何首乌、山药、女贞子、茯苓、泽泻、制狗脊、山楂各12g。
上方连服8周，视力0．2，玻璃体混浊减轻。眼底较清晰，见到较多硬性渗出及机化，出血全吸收。
处方：生地黄、夏枯草、昆布各24g，麦冬、丹参各15g，山药、女贞子、茯苓、泽泻、制黄精、玉竹、山楂各12g。
上方服2周后，视力达0．3，眼底像同前。血糖6．16mmol／L，血脂13．2mmol／L，血压120／80mmHg（16．0／10．7kPa）。服杞菊地黄丸数月以巩固疗效。随访3年，未见复发。
按：糖尿病，多由于肺、脾、肾三脏功能失调所致。而糖尿病性视网膜病变多见于糖尿病后期，多见阴津不足、肾水亏耗之证。本例初期辨证为气阴两虚证，先治以益气生津，养阴化瘀，方用二冬汤、增液汤合生脉散加减；再以壮水益肾之剂，方用六味地黄汤、杞菊地黄丸治疗，以巩固疗效。（《眼底病的中医治疗》）
案4．阴虚燥热，耗血妄行（姚芳蔚验案）
余某，女，65岁。患糖尿病20余年，并发眼底出血5年。右眼先失明近1年，左眼则于近半个月失明。一直用降糖药，血糖未控制，一般在10．08mmol／L左右。高血压亦有数年，波动在180／100mmHg（24．0／13．3kPa）上下，长期服用复方降压片无效。视力：双眼眼前数指。外眼阴性，眼底视网膜动脉硬化明显，视网膜大片萎缩机化，伴新生血管及血管瘤，右眼且见大片出血与渗出。诉多食而消谷善饥。舌赤，苔黄燥，脉细弦。诊断为双眼视网膜动脉硬化，糖尿病性视网膜病变。证属阴虚燥热，耗血妄行。治宜益阴清热，凉血止血。
处方：石膏（先煎）、白茅根各30g，生地黄24g，麦冬18g，大蓟、小蓟各15g，知母12g，牛膝12g，大黄10g。每天1剂，水煎服。
上方共服3周，各种体征好转，眼底出血略减。
处方：生地黄24g，麦冬18g，玄参、茜草、槐花各15g，知母12g，牛膝10g。
上方服2周后，多食、口干等症状消失，眼底出血又见吸收。诉头晕，耳鸣。
处方：石决明30g（先煎），生地黄24g，山药、蒲黄（包）、槐花、麦冬各15g，茯苓、泽泻、山茱萸、牡丹皮、枸杞子、白芍各12g，菊花10g。
上方加减共服2个月，眼底出血完全吸收，渗出及新生血管亦隐而不现。双眼视力0．1。同时血糖及血压亦恢复正常，乃终止治疗。2年后随访，视力保持原状。
按：本例证属阴虚燥热，方用玉女煎合增液白虎汤加减。清代医家徐大椿说：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”此为糖尿病之根本病机。（《眼底病的中医治疗》）
案5．气阴两虚，伤络损目（唐由之验案）
金某，男，64岁。患糖尿病5年，1个月前无明显诱因左眼视力减退，当地医院诊断双眼糖尿病性视网膜病变。右眼视力1．2，左眼视力0．5，右眼晶状体皮质轻度混浊，视盘正常，动静脉比例1∶2，动静脉交叉征。周边视网膜光凝斑，小片状出血，鼻侧较多，颞侧周边视网膜白色机化物。左眼晶状体皮质较右眼混浊，视盘及血管同右眼，视盘上方微血管瘤，小片状出血、灰白色渗出，周边光凝斑，夹杂小出血，黄斑区硬渗（＋＋），小点状出血及微血管瘤。面色少华，纳食控制，二便尚可。舌淡红，苔薄白，脉细。诊断为双眼糖尿病性视网膜病变。证属气阴两虚，伤络损目。病人年老，阴气不足，内生虚火，伤及眼目脉络，故见黄斑出血；脉络瘀滞，眼目失养，故视力减退。治宜凉血散瘀。方选二至丸加味。
处方：枸杞子、生黄芪各30g，墨旱莲、赤芍各20g，女贞子、生地黄、牡丹皮、丹参、太子参、大蓟、小蓟各15g，柴胡6g。每天1剂，水煎服。
上方连服28剂，双眼视物较前清晰。视力：右眼1．0，左眼0．8。双眼眼底出血较前减少。效不更法，前方加减。
处方：赤芍、枸杞子、生黄芪各30g，丹参，生地黄、墨旱莲各20g，女贞子、牡丹皮、太子参、片姜黄、大蓟、小蓟各15g，橘络10g，柴胡6g。
另，活血通脉胶，每次4粒，口服，每天3次。
继服20剂善后。
按：本案病人下焦阴水不足，水火不济，虚火旺盛于上，灼伤脉络，更令血脉瘀滞，眼目失养，见出血、渗出、视力减退。针对其病机根本，使用墨旱莲、女贞子、生地黄、大蓟、小蓟等养阴清热，凉血散瘀；又用太子参、枸杞子益气补肾。标本同治，使出血吸收，视力提高。（《当代名老中医典型医案集》）
（三）按语
本节共优选验案5则。本病在临床上以气阴两虚多见，故其治疗，常在益气养阴的基础上酌加凉血、止血、活血、散血、养血之品。眼为肝窍，视网膜出血为瞳神之内疾病，属于肾经，因而选用药物最好能达肝肾二经而走空窍。同时，其病由虚损而引起的为多，所以，所用药物不宜过分克伐，特别是破血祛瘀药，宜选用轻浮上行、行中有补性能的药物，如蒲黄、茺蔚子之类。蒲黄味甘性凉，功能凉血散血，生则能行，炒则能止，其性味轻香走散，故对上焦血证最宜。茺蔚子为益母草之子，功专益精利水，活血行气，行中有补，所以最适用于本症。
活血化瘀药有二重性，少用能活，多用能破，对血管脆弱与动脉硬化严重的病例，以及反复出血的视网膜血管病变等，必须慎用。如果必须应用，但又怕再出血，可选用活血止血药，或者在应用活血药的同时，佐以止血药以监制，如生蒲黄、炒蒲黄同用等。对反复出血频繁的，理当禁用。为使不再发生出血，需要在较长时间内应用止血药。临床常用仙鹤草代茶服，同时吞服三七粉、白及粉，可收到良好的疗效。
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