朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）为朗格汉斯细胞的肿瘤性增生，以往也称为嗜酸细胞肉芽肿、朗格汉斯细胞肉芽肿病、组织细胞增生症X。临床类型有Hand－Schuller－Christian病和Letterer－Siwe病。
一、病 因
LCH的病因尚不明确。有学者认为是反应性病变，也有学者认为是免疫系统异常所致。关于病变的免疫组织化学研究，多集中在组织细胞与朗格汉斯细胞（LC）的鉴别上。提示该病变可能属LC的肿瘤性增生。研究结果也支持该病为肿瘤性质。分裂指数及PCNA指数变异较大提示病变细胞增殖活性不同，可能系处于病变的不同时期。S－100蛋白染色及LC形态观察见病变LC并不似皮肤及黏膜上皮中的长突起LC，故推测病变中的LC为不成熟的LC，属于其前体细胞而不具备抗原呈递功能。CD68及组织蛋白酶D染色见LCH中有散在阳性组织细胞，病变组织中的淋巴细胞主要为T细胞，似说明该病与细胞免疫反应有关。病变中的巨细胞CD68及组织蛋白酶D染色阳性，则说明组织细胞与巨细胞具有同源性。由于组织蛋白酶D与骨吸收有关，故组织细胞有可能参与LCH的骨吸收过程。
二、病 理
巨检病变组织质软，色红。
镜下诊断取决于对朗格汉斯细胞的识别，这种细胞中等大小，界限不清，胞质透明或嗜酸性，核卵圆形，常有切迹，外形不规则，可见特征性核沟，染色质散在分布或集于核膜下。朗格汉斯细胞含有独特的胞质内网球拍形包涵体，称之为Birbeck颗粒，这种颗粒被认为源于细胞膜。上述朗格汉斯细胞呈巢状或簇状排列，很少呈片状排列，如果看到片状排列的方式，应疑为淋巴造血系统的恶性肿瘤。这种朗格汉斯细胞间常伴有炎细胞浸润，包括大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞。坏死常见，但不代表其具有侵袭性的临床行为。破骨细胞样多核巨细胞以及吞噬脂质的组织细胞亦可见到。LCH的瘤细胞可有活跃的核分裂活动，每10个高倍镜视野可有多达5～6个核分裂象。
朗格汉斯细胞具有特征性的免疫表型，即CDla膜表达和S－100的核／胞质表达，不表达CD45。
三、诊 断
朗格汉斯细胞组织细胞增生症为相对少见的病变，在所有骨疾病中所占比例小于1%，骨的LCH发病年龄从1个月到80岁不等，80%～85%在30岁以前发病，60%＜10岁。男性发病率是女性的2倍。
任何骨均可累及，但更倾向于发生在颅骨，特别是颅盖骨，其他常见的部位包括股骨、骨盆骨和下颌骨。在成年人，肋骨是最常累及的部位。单骨型病变远比多骨型病变多见。
最常见的症状是在病变区域出现疼痛和肿胀，累及颞骨的病变还可出现与中耳炎、乳突炎相似的症状。累及颌骨的病变可导致牙齿松动或脱落。椎体的病变可导致压缩性骨折，并可能出现神经损害。在成年人，病变可为影像学检查时偶然发现。早期病变的放射影像学看起来十分具有侵袭性。X线平片一般表现为单纯的溶骨性改变，境界清楚，常伴有增厚的骨膜新生骨形成。颅骨的病变有时由于两层骨板累及程度不同，表现为“孔中孔”现象。椎骨的病变可导致椎体坍塌并导致扁平椎现象。
（一）临床表现
本症起病情况不一，症状表现多样，轻者为孤立的无痛性骨病变，重者为广泛的脏器浸润，伴发热和体重减轻。
1．皮疹 皮肤病变常为应诊的首要症状。皮疹主要分布于躯干和头皮发际、耳后，开始为斑丘疹，很快发生渗出（类似于湿疹或脂溢性皮炎），可伴有出血，然后结痂、脱落，最后留有色素白斑，白斑长时不易消散。各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起，在出疹时常有发热。慢性者皮疹可散见于身体各处，初为淡红色斑丘疹或疣状结节，消退时中央下陷变平，有的呈暗棕色，极似结痂水痘，最后局部皮肤变薄稍凹下，略具光泽或少许脱屑。皮疹既可与其他器官损害同时出现，也可作为唯一的受累表现存在，常见于1岁以内的男婴。
2．骨病变 骨病变几乎见于所有的LCH患者，单个的骨病变较多发性骨病变为多，主要表现为溶骨性损害。以头颅骨病变最多见，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，颌骨病变亦相当多见。在X线平片上多表现为边缘不规则的骨溶解，颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变，形状不规则，呈圆形或椭圆形缺损，边缘锯齿状。初发或进展病灶边界模糊，且常见颅压增高，骨缝裂开或交通性脑积水，可伴有头痛。但于恢复期，骨质边缘逐渐清晰，出现硬化带，骨缺损逐渐变小，最后完全修复不留痕迹。其他扁骨的X线改变：可见肋骨肿胀、变粗、骨质疏松或囊状改变，随后骨质吸收、萎缩、变细。椎体破坏可变成扁平椎，但椎间隙不变窄，很少发生角度畸形。椎弓破坏者易发生脊神经压迫，少数有椎旁软组织肿胀。颌骨病变可表现为牙槽突形和颌骨体形两种。
3．淋巴结 LCH的淋巴结病变可表现为以下3种形式：①单纯的淋巴结病变，即淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿；②为局限性或局灶性LCH的伴随病变，常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变；③作为全身弥散性LCH的一部分。常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结，多数患者无发热，少数仅有肿大淋巴结部位疼痛。单纯淋巴结受累，预后多良好。
4．耳和乳突 LCH的外耳炎症常为耳道软组织或骨组织郎格汉斯细胞增殖和浸润的结果。有时很难与弥漫性细菌性耳部感染相区别。主要症状有外耳道溢脓，耳后肿胀和传导性耳聋，CT检查可显示骨与软组织二者病变。乳突病变可包括乳突炎、慢性耳炎、胆脂瘤形成和听力丧失。
5．骨髓 正常情况下骨髓内一般没有LC，甚至侵犯多部位的LCH也难看到骨髓内有LC，而LC一旦侵犯骨髓，患者可出现贫血、白细胞降低和血小板减少，但骨髓功能异常的程度与骨髓内LC浸润的数量不成正比。仅凭骨髓内出现LC，不足以作为LCH的诊断依据。
6．胸腺 胸腺是LCH常常累及的器官之一。
7．肺 LCH的肺部病变可作为全身病变的一部分，也可能单独存在，即所谓原发性肺LCH。任何年龄都可出现肺部病变，但儿童期多见于婴儿，表现为轻重不等的呼吸困难，缺氧和肺的顺应性变化。重者可出现气胸、皮下气肿，极易发生呼吸衰竭而死亡。肺功能检查常表现为限制性损害。
8．肝 全身弥散性LCH常常侵犯肝，肝受累部位多在肝三角区，受累的程度可从轻度的胆汗淤积到肝门严重的组织浸润，出现肝细胞损伤和胆管受累，表现为肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原时间延长等，进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤维化和肝衰竭。
9．脾 弥散性LCH常有脾大，伴有外周血一系或多系血细胞减少，其原因可能为脾的容积扩大，造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多，受阻滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平衡，故出血症状并非常见。
10．胃肠道 胃肠道病变常见于全身弥散性LCH，症状多与受侵的部位有关，其中以小肠和回肠最常受累，表现为呕吐、腹泻和吸收不良，长时间可造成小儿生长停滞。
11．中枢神经系统 LCH有中枢神经系统受累并非少见，最常见的受累部位是丘脑－垂体后叶区。弥散性LCH可有脑实质性病变。大多数患者的神经症状出现在其他部位LCH的若干年后，常见有共济失调、构音障碍、眼球震颤、反射亢进、轮替运动障碍、吞咽困难、视物模糊等。由丘脑和（或）垂体肉芽肿引起的尿崩症可先于脑症状或与脑症状同时或其后发生，也可为CNS唯一的表现。
（二）实验室检查
1．血象 全身弥散型LCH常有中度到重度以上的贫血、网织红细胞和白细胞可轻度升高，血小板减少，少数病例可有白细胞降低。
2．骨髓检查 LCH患者大多数骨髓增生正常，少数可呈增生活跃或减低。少数LCH有骨髓的侵犯，表现贫血和血小板减低，故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做。
3．红细胞沉降率 部分病例可见红细胞沉降率增快。
4．肝肾功能 部分病例有肝功能异常并提示预后不良。内容包括血清谷草转氨酶（SGOT）、血清谷丙转氨酶（SGPT）、碱性磷酸酶和胆红素增高、血浆蛋白减低、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量和部分凝血活酶生成试验减低等。肾功能包括尿渗透压，有尿崩症者应测尿比重和做限水试验。
5．血气分析 如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损。
6．肺功能检查 肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全，多提示预后不良。
7．免疫学检查 鉴于此症常牵涉到免疫调节功能紊乱，如表现T淋巴细胞亚群数量异常和T辅助与T抑制细胞的比率失常，故有条件单位应进行T亚群的表型分析，淋巴母细胞转换试验和血清免疫球蛋白定量等。
8．病理检查 有新出现的皮疹者应做皮疹压片，如能做皮疹部位的皮肤活检则更为可靠；有淋巴结增大者，可做淋巴结活检，有骨质破坏者，可做肿物刮除，同时将刮除物送病理，或在骨质破坏处用粗针做穿刺抽液，涂片送检。
9．免疫组织化学染色 如前所述，近年发现朗格汉斯细胞具有CDla的免疫表型，以抗CDla单抗作免疫组化染色呈特异性阳性反应。此外，其对以下四种酶也可呈阳性反应，即S－100神经蛋白、α－D－甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。
（三）影像学检查
肺部X线检查多为肺纹理呈网状或网点状阴影，颗粒边缘模糊，不按气管分支排列。有的肺野呈毛玻璃状，但多数病例肺透光度增加，常见小囊状气肿，重者呈蜂窝肺样。可伴间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿或气胸，不少患者可合并肺炎，此时更易发生肺囊性改变，肺炎消退后，囊性变可消失，但网粒状改变更为明显，久病者可出现肺纤维化。骨骼X线改变见前述。
四、治 疗
由于化疗的进步使本症的预后大为改观。具体的治疗对策取决于疾病的分级，局灶性抑或全身多系统疾病、有无主要受累器官的功能障碍和年龄因素等。
（一）骨和皮肤病变的治疗
LCH表现为局部骨损害者多为良性，活检同时将病灶刮除可达治疗目的，部分患者也可经数月至数年自愈。骨愈合的过程为10周左右，从骨小梁消失处出现新骨小梁，13周左右出现硬化性改变，24周左右缺损的边缘消失，36～40周可能完全愈合，约50%患者骨完全愈合的时间需一年以上。近期报道，病灶内注射皮质激素作为局部治疗形式或全身辅助治疗已收到良好效果。根据病灶的大小和患者年龄，注射甲泼尼龙的剂量可为75～150mg。
（二）全身疾病的治疗
对全身弥散性LCH患者，虽有报道不经化疗而自愈但仍应优先考虑全身化。如单用长春碱（VCR）、长春碱（VBL）和环磷酰胺（CTX），即每周VCR1．5～2mg／m2，每周VBL5～6．5mg／m2，CTX 2．5～5mg／（kg·d），有效率分别为50%、55%、65%。如用VCR＋泼尼松（Pred）40～60mg／（m2·d）和6巯基嘌呤（6MP）＋泼尼松或用苯丁酸氮芥（瘤可宁）加泼尼松，则缓解率为45%～65%。
五、预 后
单骨型和限制性多骨型病变预后良好。致死性LCH很少见，仅见于弥散性病变，多为确诊3年内并有内脏累及的较年轻的患者。
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