骨与软组织肿瘤概述

原发性骨肿瘤属少见的肿瘤类型，仅占人类全部肿瘤的0．2%，虽然其发病率很低，但对人体危害大，特别是恶性者，目前疗效虽有提高，但仍不令人满意。恶性骨肿瘤以儿童和青少年多发。

一、骨肿瘤的诊断与患者的全面评估

骨肿瘤的诊断与患者的全面评估要坚持临床、影像、病理相结合的原则。

（一）影像学诊断

1．常规X线片 用于分析：①病变的部位；②破坏的形状；③正常组织的反应带；④提供组织学及组织发生学的参考资料。X线平片在早期诊断是有限度的，周边每单位体积骨质有30%～40%破坏才能显示出来。同时躯干（中轴）骨显像不如肢体骨，通常X线平片不能发现的病变CT、MRI能发现。

2．计算机体层摄影（CT） 由于较X线平片有更高的分辨率和能展示横断面解剖这两个特点，CT对诊断骨骼病变，尤其是躯干骨极为有用。它能显示骨皮质及骨小梁、骨肿瘤对软组织侵犯范围和软组织肿瘤。造影剂增强能判定骨肿瘤的血供和它与软组织肿块及主要血管的关系。在较复杂的解剖部位，如肩部、脊柱、骨盆、髋部，能解决X线平片中形象重叠、看不清或不能发现病变的问题。

3．磁共振成像（MRI） MRI是评估脊柱、骨髓及软组织肿瘤的首选方法。

（二）病理检查

骨肿瘤病理是病理学的一个分支，其发展使人们对骨肿瘤病理从微观到亚微观的组织形态特征、分子生物学、分子遗传学等诸多方面有了进一步的认识，为骨肿瘤的诊断、治疗、转归及预后的评估提供可信赖的依据。

1．光镜和电镜 研究骨肿瘤病理形态的经典方法是依靠肉眼的大体观察以及光镜下的组织及细胞学观察。20世纪中期，超微病理的迅速发展将肿瘤的研究推向亚微观，骨肿瘤的超微结构或多或少具有来源组织的超微结构特征，因而可以借助这些特征探测肿瘤的来源。

2．免疫组织化学技术 20世纪60年代兴起的免疫组织化学技术经过多年的研究已建立起各类细胞及相应肿瘤的免疫表型，并广泛应用于病理诊断，近来已应用于骨肿瘤。

骨组织起源于中胚层间叶组织，骨组织包括骨、软骨、骨膜以及附属的血管、神经等，因此原发于骨的肿瘤来源复杂，其免疫表型除共同表达有别于上皮来源的波形蛋白外，还有各自的特异性标记。

免疫表型表达的强弱因肿瘤的分化程度不同而有所差别，低分化肿瘤免疫表型为弱表达或不表达。肿瘤标记物的检测有助于确定肿瘤的来源及骨内转移性肿瘤的原发部位。目前坚硬的骨组织经脱钙后也可以做免疫组化染色，仅少数抗原（CEA、EMA）在强脱钙剂下可能丢失其抗原性。

二、骨与软组织肿瘤治疗的进展

20世纪70年代以前，肢体原发性恶性骨与软组织肿瘤的治疗以截肢为主，也有局部切除保留肢体的尝试，如Halsted提出大块切除的方法，但复发率高达50%。即使术后辅以局部放疗，也无明显效果，5年生存率低于20%。事实证明，单纯的外科治疗虽可短期控制局部病灶，但不能解决远处转移的问题。Cindskog（1942）将烷化剂氮芥应用于治疗恶性淋巴瘤，首次取得短暂缓解的疗效。1947年发现叶酸能恶化白血病，由此有了抗叶酸药物。1948年甲氨蝶呤开始用于治疗白血病。20世纪60年代肿瘤化疗有了新进展，使骨肿瘤在外科治疗及放疗之外又增加了化疗这一治疗手段。20世纪80年代在大剂量联合化疗的基础上，开展了肢体恶性骨肿瘤节段切除，保留肢体的外科疗法。Simon（1991）总结保肢治疗文献资料发现，保肢手术局部复发率为5%～10%，生存率及局部复发率与截肢者相同，故保肢手术是可行的。

1981年在美国召开首次国际保肢学术讨论会，1993年在意大利举行第七次讨论会并成立国际保肢学会，至此恶性骨肿瘤诊治以及研究进入了一个新时代。

（一）化学治疗

1972年Jaffe等报道了大剂量甲氨蝶呤加四氨叶酸解救的疗效，同年Cortes报道多柔比星（ADM）治疗转移性骨肉瘤有效。20世纪70年代另一重大化疗进展是术前化疗，随后发展为新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy），在此之前化疗为术后辅助治疗。Rosen（1973）、Jaffe（1975）做的很多研究，明确了化疗不单纯是为提高患者生存率，减少局部复发和转移率，同时也是为了提高保肢率。20世纪70年代末发现顺铂（DDP）治疗骨肉瘤有效，并且还可以动脉注射，因此成为治疗骨肉瘤三大主要药物之一。

Rosen进一步完善了“新辅助化疗”概念，指出新辅助化疗并非为术前化疗＋手术＋术后化疗这一简单模式。它包括了经术前化疗后，要注意疼痛的减轻，肿块缩小程度，影像学上是否病灶边界变得清晰，骨硬化增多，新形成的肿瘤血管减少。Rosen提出的另外一个极为重要的观点是将术前化疗后切除的肿瘤做病理分级。化疗后肿瘤坏死率＞90%的患者，5年存活率可达80%～90%，而坏死率＜90%者则低于60%，他认为后一种情况应调整术后化疗方案。1996年Rosen等用T20方案，即HDMTX、异环磷酰胺（IFOS）、ADM加或不加顺铂（DDP），在74%病例中肿瘤细胞坏死率达100%。

经过多年的摸索、实践，形成了目前普遍公认的化疗概念：①多药联合化疗以控制处于细胞周期中各期瘤细胞，消灭局部或远处微小瘤灶，并减少耐药细胞的出现；②使用患者可耐受的最大剂量强度的化疗以保证疗效，剂量强度（dose intensity）是疗程中单位时间内化疗药物剂量，以毫克·（米2）·周－1表示（Hryniuk，1988）；③新辅助化疗；④缓解化疗药物毒性作用；⑤耐药肿瘤的处理。

正规化疗后出现失败的主要原因是多药耐药的产生。目前虽有较多研究阐述了其产生的机制，但尚不能完全解决。有人认为维拉帕米（Verapamil）是一种钙离子通道阻药药，体外实验能逆转多药耐药，但由于其对心肌的毒性限制了用量。化疗中呕吐通常均为药物本身引起，这与药物刺激呕吐中枢或第四脑室底部的化学受体触发带引起。近年发现，5－羟色胺（5HT3）及其受体起重要作用，5HT3的镇静性拮抗药昂丹司琼（枢复宁，Zofram）是良好的止吐药。

（二）放射治疗

目前常用的放射治疗如下。

1．应用高能射线治疗（能量在4～25MV） 穿透力强，放射线诱发骨肿瘤的发生率远低于以前低能射线的0．03%。放射剂量主要是吸收剂量，过去以拉德（rad）为单位，1980年国际上改用戈瑞（Gy）为单位，1Gy＝100rad，1cGy＝1rad。

2．快中子放疗 与X线放疗相比，局部控制骨肉瘤可由20%提高到55%，软骨肉瘤由33%提高到49%。

3．近距离照射 将放射源（192Ir）直接播植在肿瘤组织内进行治疗，对肢体软组织肿瘤有良好的疗效。

脊柱血管瘤不能切除或切除不彻底的骨巨细胞瘤且有放疗指征时，行放射治疗有较好疗效。不能切除或拒绝截肢的骨肉瘤，以及切除不彻底的骶部脊索瘤，高能X线照射45～60Gy能控制发展、缓解症状。对骨肉瘤的肺转移，全肺照射20Gy 2周，肺转移瘤可减小或缩小，增加切除机会，与单纯化疗或化疗加放疗组无差别，因此可避免化疗不良反应。

（三）介入治疗

介入治疗的相关内容请参考第6章第四节。

（四）外科手术治疗

骨肿瘤外科治疗目前已结合了骨关节外科、显微外科、胸腹外科以及血管神经外科的方法和技术。在新辅助化疗的条件下有选择地做带瘤骨段切除和修复重建术。Enneking（1983）、Simon及Springfield（1998）先后出版了肌骨肿瘤外科专著，详细介绍了手术原则与细节，读者可自行选择参阅。

Campanacaci（1996）指出肢体骨肉瘤现阶段约85%可保肢，10%需截肢，5%可做旋转成形术。目前常采用的手术方法如下。

1．人工假体置换术 假体有定制式、可调式和组合式。

2．植骨 Capanna等1997年报道128例移植带血管腓骨，大部分为重建。29例为抢救原植入的异体骨。78例结合异体骨，50例单纯移植。结合异体骨者8%不愈合，但翻修时加自体骨均愈合。

3．骨转运（bone transport） 即局部自体骨移植。Illigarov于1992年介绍，Yokogawa于1997年报道，矫正肢体短缩骨延长法比可调式假体好。

4．功能性游离移植肌皮瓣 日本Thasa（1997）报道25例游离肌皮瓣移植取得近100%成功率。

5．旋转成形术 如股骨中下段肿瘤切除术，小腿旋转180°代替大腿，距小腿关节（踝关节）代替膝关节，术后装配小腿假肢。这一术式目前使用不普遍。

（五）局部热疗及免疫治疗

国内已有学者的临床报道，但尚未成熟，有待进一步总结后推广。

（陈峥嵘 姜南春）