术后骨密度的监测

【病历摘要】 患者，女，76岁。

1．主诉 左髋关节肿胀疼痛、活动受限1d。

2．病史 患者诉于1d前在家中不慎摔倒，左臀部着地后出现左髋关节肿胀疼痛、活动受限，就诊于其他医院，经查骨盆正位诊为左股骨粗隆间骨折，建议前往专科进一步治疗。为进一步系统诊治，来我院就诊，由门诊以“左股骨粗隆间骨折”收住院。就诊时症见：左髋关节肿胀疼痛、活动受限，纳可，夜寐欠安，小便正常，大便干燥，约3d1次。既往曾患高脂血症、高黏血症20年，曾行输液治疗，现未系统服药，无明显不适；否认其他内科疾病史，否认肝炎结核等传染病史及接触史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史。

3．入院查体 体温：35．6℃，脉搏：68／min，呼吸：17／min，血压：130／70mmHg。左侧髋部皮肤完整，左侧髋部明显肿胀，左下肢外旋、短缩畸形，皮肤颜色正常，皮肤温度正常，局部浅静脉无怒张；左侧髋部广泛压痛，可及骨擦感及骨擦音，远端血供良好，双侧足背动脉搏动可及，左侧滚动试验（＋），左侧下肢纵向叩击痛（＋）；左侧髋部活动障碍，左髋关节活动度因疼痛未查及。

4．辅助检查 骨盆正位X线片（外院）示：左股骨粗隆间骨折。

5．诊断 左股骨粗隆间骨折。

6．治疗方案 左股骨粗隆PCCP手术。

【病例分析】

1．诊断思路 本案患者，76岁，摔伤后致左髋关节肿胀疼痛，活动受限，查体可见：左髋关节肿胀明显，左下肢外旋、缩短畸形，左髋部广泛的压痛，可及骨擦感及骨擦音，左侧下肢纵轴叩击痛明显，左侧滚动试验（＋），结合影像学资料，可以明确诊断。

2．治疗要点 本案患者已属高龄，外伤后致左髋部肿胀疼痛，活动受限，如果长时间卧床，势必会引起其他内科系统疾病，严重威胁患者的生命，所以应该使患者能够尽快地脱离病床，自主地活动，避免并发症的发生，应该给予积极的手术治疗，但并不能因为要快而盲目地选择手术方法，应对患者的整体情况进行评估，选择最为恰当的手术方法。本案采用了PCCP手术，并针对假体周围的情况进行了骨密度的监测。

3．预后与转归 患者经过术后的系统康复治疗，很快地脱离了病床，能够自主地进行一些活动，效果满意，并避免了并发症的出现。并且我们对其进行了骨密度的检查，希望能够监测假体周围骨量的变化，以防假体松动的出现。

【专家点评】 随着微创手术技术的成熟和发展，创伤骨科的微创手术渐渐被大家所接受。PCCP的设计者Gotfried在DHS的基础上从微创理念出发，研制出一种新型内固定钉板系统——经皮微创加压钢板（percutaneous compression plating，PCCP），同时进行的钢板设计和生物力学研究，证明了这项接骨术的实用性。PCCP治疗股骨粗隆间骨折具有切口小、剥离肌肉少、出血少、手术时间短、受X线辐射量少、术后疼痛轻、患者能早期活动的优点。尤其对股骨粗隆间骨折合并有内科疾病的老年患者更具有现实意义。但是仍有许多问题尚待解决，PCCP手术主要适用于老年患者，而这些患者中多有不同程度的骨质疏松。假体周围骨量的丢失可引起假体松动、假体周围骨折，增加翻修手术的难度。随着人们对假体的生物力学和技术方法的进一步深化研究及对假体的不断改进，人工假体寿命在近几十年来得到显著延长。目前，研究术后假体周围骨密度（BMD）变化规律是反映人工假体设计、手术技术方法、假体预期寿命及假体松动相关防治方法的重要手段之一。

PCCP术后假体周围早期骨量改变在普通X线片上的诊断是困难的，而且也十分不可靠，Engh认为X线分析法只有在骨量出现30%变化时才能显示，难以准确反映＜30%骨质状况。目前，双能X线BMD仪（DEXA）已能量化出3%～5%的BMD变化，作为骨质疏松症诊断的金标准，以此为评价指标更有意义，但必须注意的是，由于检测时患者体位对假体周围BMD有很大影响，所以每次检测时患者需保持相同体位，必要时使用下肢防旋支具使下肢保持相同的位置。通过术前与术后假体周围BMD的测定可以了解手术因素对于假体周围骨量的影响。从而对如何提高PCCP手术操作技术及进行术后早期开始负重康复锻炼等综合性防治措施具有重要的指导意义。所以临床医师应该认识到PCCP术后的患者需要重视骨质量，在处理有骨质疏松的患者时，积极外科治疗的同时，不能忽视对全身性骨质疏松的治疗。

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