盘状半月板的关节镜治疗

【病历摘要】 患者，女，21岁。

1．主诉 右膝疼痛、伸直活动受限10余年加重1个月。

2．病史 患者自诉右膝时有疼痛、伸直活动受限10余年，不影响日常生活，1个月前行走时不慎扭伤右膝，当时出现右膝关节疼痛，行走活动受限，伸膝受限，在家休息、贴膏药治疗未见明显缓解，1个月后到天津中医药大学第一附属医院门诊就诊，查右膝关节正、侧位X线片提示右膝关节骨质无明显异常，考虑右膝关节外侧盘状半月板，为进一步系统诊治，遂收入中医骨伤科病区治疗。入院时症见：右膝疼痛，行走活动受限，右膝关节伸直受限，纳可，夜寐安，大小便可。否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

3．入院查体 体温：36．4℃，脉搏：79／min，呼吸：18／min，血压：130／80mmHg。右膝关节皮肤不肿不红，右大腿肌肉萎缩，皮肤颜色正常，皮肤温度正常，右膝外侧胫股间隙压痛，麦氏征（＋），研磨试验（－），侧方挤压试验（－），浮髌试验（－），右下肢肌力V级，右膝关节活动度15°～130°（伸直位为0°）。

4．辅助检查

（1）右膝关节正、侧位X线片（本院）示：右膝关节骨质无明显异常（图53－1、图53－2）。

图53－1　右膝关节正位X线片

图53－2　右膝关节侧位X线片

（2）膝关节MRI（本院）示：右膝关节外侧盘状半月板（图53－3、图53－4）。

5．诊断 右膝关节盘状半月板。

6．治疗方案 行右膝关节镜手术治疗，手术过程：患者在硬膜外麻醉满意后，仰卧位，常规聚维酮碘消毒3遍后，铺巾，行右膝关节镜检查，手术采用髌下前内和前外2个常规入路，置入镜头及辅助器械进行全膝关节系统镜检，依次探查髌上囊、髌股关节、内侧隐窝、内侧室、髁间窝、外侧室及外侧隐窝，用探针探查半月板，确认内侧半月板完整，外侧半月板后1／3体部破裂，且局部有纵裂，外侧盘状半月板诊断明确（图53－5，图53－6）。手术方法：切除外侧半月板的损伤撕裂的部分，尽可能保留周边稳定的部分6～8mm，以篮钳、刨刀、等离子刀器械将其修整为半月形，在手术中反复大量冲洗关节腔，以清除碎屑，以探针探查修整后的半月板边缘整齐，张力正常，并被动活动膝关节无弹响及绞索现象存在，缝合切口，加压包扎膝关节。术后康复治疗：术后第1天即开始膝关节功能锻炼，即行股四头肌收缩锻炼；术后第2天开始膝关节屈伸锻炼，且活动范围逐渐增加；第3天可扶拐下床行走。并每天增加活动次数和运动幅度。

图53－3　右膝关节MRI矢状面

图53－4　右膝关节MRI额状面

图53－5　关节镜下右侧盘状半月板，并且有撕裂

7．复诊及随访 术后2周，患者述右膝疼痛明显消失，行走活动灵活，无不适感，能做蹲起运动，查体：右膝伤口愈合良好，顺利拆线，右膝关节皮肤颜色正常，皮肤温度正常，右膝外侧胫股间隙压痛不明显，麦氏征（－），研磨试验（－），侧方挤压试验（－），浮髌试验（－），右下肢肌力V级，右膝关节活动度0°～130°（伸直位为0°）。

【病例分析】

1．诊断思路 本案患者有明确外伤史，具有典型临床体征：右膝时有疼痛、伸直活动受限10年，查体右膝外侧胫股间隙压痛，麦氏征（＋），研磨试验（－），侧方挤压试验（－），浮髌试验（－），右下肢肌力V级，右膝关节活动度15°～130°（伸直位为0°），屈伸时有弹响，结合右膝关节正、侧位X线片及右膝关节MRI，可以明确诊断右膝关节外侧盘状半月板，遂决定在硬膜外麻醉下行右膝关节镜手术，针对手术中所见半月板情况行盘状半月板次全切或全切除术，或成形术。

图53－6　关节镜下对撕裂的半月板进行修整

2．治疗要点

（1）本案患者女性，21岁，右膝关节疼痛、活动受限10余年，加重1个月。

（2）考虑患者有明确的外伤史，外伤后疼痛加重，右膝关节明显伸直受限，查体右膝外侧胫股间隙压痛，麦氏征试验（＋），屈伸时有弹响，结合右膝关节正、侧位X线片及MRI可以明确诊断右膝关节盘状半月板。

（3）盘状半月板治疗的方法有观察、部分切除、不稳定边缘的修复（包括或不包括半月板部分切除术）、关节镜下或切开半月板全切。治疗的选择依据半月板变异的类型、患者的年龄、是否并发损伤、症状持续的时间和程度。有两种情况仅需要观察不需要治疗。第一种是患者偶有膝关节弹响，不伴有疼痛、绞锁、积液，只需要观察，除非症状进展，否则外科手术是没有依据的。第二种情况是偶然发现的无症状的盘状半月板并不伴有损伤，普遍认为这些患者不需要进一步治疗其盘状半月板。

3．预后转归 患者出院后，嘱避免长时间走路，注意休息，注意复诊。

【专家点评】 盘状半月板较为常见，据报道中国成年人盘状半月板发生率高达16%以上。盘状半月板在关节镜下分为3型：①完全型。盘状半月板完全覆盖胫骨平台外侧关节面。周边韧带附着完整。②不完全型。整个髁关节面未完全被覆盖，前后角之间的中间部分会在厚度和覆盖关节的面积上有变异。③Wrisberg韧带型。这种盘状半月板没有胫骨平台附着点，后角仅附着在Wrisberg韧带上。在盘状半月板的病人，膝关节骨性结构也往往受累出现如胫骨平台变平或杯口样改变，并成为半月板损伤的重要病因之一。在生物力学上，半月板随膝关节屈伸而向后或向前滑移，并发生一定的形变以适应股骨髁关节面的形态改变，传导、分布应力，同时敷布滑液。而盘状半月板肥厚的侧块部分缺乏韧带的制导，使之不能随股骨髁的运动而相应转变，容易出现应力集中。同时导致滑液敷布不良，成为膝关节紊乱的病理机制之一。外侧盘状半月板还往往合并腓骨头增高、外侧髁间嵴发育不全、膝内外翻、腓侧肌肉发育不良及前交叉韧带附着到胫骨平台以下、内侧半月板前角嵌入前交叉韧带等改变，都可能参与膝关节盘状半月板的临床发病。

半月板对膝关节的承重、稳定、关节压力的均匀分布及关节软骨的营养有其重要性。无论盘状半月板有无损伤，凡引起症状者均应手术处理。手术适应证是：凡X线片提示膝关节外侧间隙变宽，伴有膝关节疼痛、卡锁或弹响者，有无外伤史均考虑手术治疗。在半月板损伤手术时，尽量保留半月板组织十分重要，半月板全切除的效果最差，半月板部分切除的疗效随着时间的推移趋向于变差，临床上已得到较多的证实，现在已尽量避免半月板全切术，多采用成形术。随着关节镜技术的发展，部分切除、半月板成形、尽量保留半月板已成为外科医生的共识。

近年来随着基础和临床研究的深入，对于半月板的生物力学功能及半月板全切除术后关节软骨的病理变化有了更进一步的了解，半月板在膝关节功能中的重要性越来越受到重视，对需要手术治疗的半月板损伤，手术方式由传统的、开放半月板全切除术向关节镜下半月板全切除术或部分切除术、半月板修复术转变，而随着关节镜技术的发展进步，先后出现了多种半月板修复方法。盘状半月板损伤传统的治疗方法是将其全部切除，但半月板切除后，半月板的传导负荷、吸收震荡、增加关节接触面积及稳定膝关节等功能将丧失，导致关节软骨应力增加，关节松弛不稳，关节面接触面积减少，从而使应力集中，加速膝关节退行性变。半月板因其特殊的生理功能，在治疗时应尽量给予保留，尽量不做过度切除。

随着关节镜技术的发展，传统的切开手术因其治疗过程中损伤大，易损伤其他组织，切除不彻底，不能很好地保护正常的半月板组织，因此半月板切开手术已逐渐被淘汰。关节镜的出现，给膝关节盘状软骨提供了一种重要的诊断和治疗设备。关节镜技术具有损伤小、准确率高、感染机会少、并发症少、恢复快等优点。半月板成形术是将盘状半月板修整成接近正常形态的半月板，既可以解除症状，又可以保留半月板。在关节镜下手术，创伤小、恢复快、并发症少，手术在直视下进行，可以更加准确地判断切除的范围，因此是一种理想的手术方法。关节镜下治疗半月板操作时应避免损伤关节软骨，尽量保留一个连续稳定、结构平衡的半月板外侧缘，有助于关节稳定和通过负重功能保护关节软骨。过多切除半月板则影响关节稳定。半月板切除后，除本身作为横形填充的所形成的稳定作用丧失外，还有可能引起关节囊韧带的继发松弛，出现不稳定。外侧盘状半月板常在膝关节因其他病变引起症状而进行系统检查时被发现。应正确地判定症状的原因，除外盘状半月板有撕裂成退变，否则应予保留。在尽量保留半月板的同时也不能残留不稳定的半月板瓣。目前推荐根据Wrisberg型分型对外侧盘状半月板进行治疗，完全或不完全的盘状半月板撕裂应部分切除，保留6～8mm宽的稳定的半月板外侧边缘。手术时，蓝钳要和刨削器交替使用，不断地把咬下的半月板残片清理走，防止遗留，形成游离体。

随着关节镜设备改进、关节镜技术的提高及专业人士的普及，关节镜下盘状半月板成形术的技术会日臻成熟和完善，而且由于此技术具有微创、早期功能锻炼、并发症少及费用低等优势，特别是可以延缓或减少关节软骨退变的发生，将逐渐广泛开展并取代传统的开放式盘状半月板切除术，具有重要的临床意义。

参考文献

［1］ 吴蔚，李玲，李鸣．膝盘状半月板并损伤的关节镜治疗45例回顾分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：228－230．

［2］ 周红星，张保健，李钦宗，等．关节镜对膝关节训练伤的诊断与治疗［J］．中国矫形外科杂志，2009，17（18）：1429－1430．

［3］ 黄媛霞，徐海斌，赵斌，等．关节镜下膝关节盘状半月板损伤的治疗［J］．新乡医学院学报，2007，24（5）：515－517．

［4］ 李骐敏．应用关节镜治疗半月板损伤58例疗效分析［J］．安徽医药，2009，13（11）：1379－1380．

［5］ 金建华，万曲桥，陈志豪，等．膝关节半月板损伤的关节镜下手术治疗［J］．中国基层医药，2007，14（12）：1960－1961．