具备手术指征的神经根型颈椎病的非手术治疗

【病历摘要】 患者，男，52岁。

1．主诉 右上肢剧烈疼痛伴麻木1个月。

2．病史 患者自诉1个月前晨起时无明显诱因出现右上肢麻木疼痛，曾在数家三甲医院会诊，建议手术治疗。患者不愿手术治疗，为求非手术治疗来天津中医药大学第一附属医院就诊。患者就诊时症见：右上肢疼痛伴麻木，影响睡眠和工作，无握力减退，无眩晕、恶心，无下肢踩棉絮感，食欲正常，大小便调，舌淡红，苔薄黄，脉沉弦。患者有既往慢性胃炎病史，否认其他内科疾病史，否认家族遗传疾病史。

3．门诊查体 双侧霍夫曼征（－），双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射均对称引出，臂丛神经牵拉试验右（＋），左（－），椎间孔挤压试验右（＋），左（－），屈颈旋转试验均（－）。C4－6棘间压痛，C5－6右侧旁开1cm处压痛，双斜方肌中分轻压痛，双手握力均Ⅴ级，肱二头肌、肱三头肌肌力均Ⅴ级，下肢跟、膝腱反射对称引出，巴宾斯基征均未引出，髌阵挛、踝阵挛均未引出。

4．辅助检查 颈椎MRI示：C3－4、C4－5、C5－6、C6－7椎间盘突出，C4－5、C5－6、C6－7相应节段压迫硬膜囊。C4－5椎间盘中央偏左突出，继发相应椎管狭窄。C5－6椎间盘中央偏右型突出（图5－1、图5－2）。

图5－1　颈椎MRI水平面

图5－2　颈椎MRI矢状面

5．诊断 颈椎病（神经根型）。

6．治疗方案

（1）湿敷＋直流电药物透入，1／d。

（2）电脑中频药物透入，1／d。

（3）骨伤推拿＋手法纠正＋关节松动＋痉挛肌治疗，1／d。

7．复诊及随访 患者经过治疗后，症状明显缓解，随后基本消失，已恢复正常工作，疗效满意。

【病例分析】

1．诊断思路 患者右上肢放射性疼痛麻木，根据查体臂丛神经牵拉试验和椎间孔挤压试验（＋），颈部局部的压痛明显，考虑根性刺激症状。在排除胸廓挤压综合征等颈外疾病后，根据颈椎MRI提示可以诊断为神经根型颈椎病。

2．治疗要点 神经根型颈椎病在颈椎病中发病最为常见，对该病的治疗分为非手术治疗和手术治疗。本案患者从影像学上判断比较严重，具有手术适应证，所以其他医院主张其手术治疗，但患者恐惧手术，因此对其进行了非手术治疗的大胆尝试，又因患者有既往慢性胃炎史，故不应用口服药物，主要运用理疗和手法进行治疗，以解除其疼痛和麻木。

3．预后转归 经过手法治疗后，效果满意，并经过随访一直保持预后水平。

【专家点评】 神经根型颈椎病是因各种因素（盘源性、骨源性、颈椎关节的位移、化学源性）压迫颈神经根而出现的颈部及上肢疼痛、功能活动受限的病症。临床表现主要以颈项肩臂疼痛为主，伴颈项神经串痛针刺样或过电样麻痛，常向肢体远端部位放射，颈部活动受限，上肢沉重无力，在颈椎病中发病率最高，占颈椎病60%以上，严重影响病人的工作、生活。

神经根型颈椎病的诊断依据仍沿用第一届颈椎病专题座谈纪要会制定的标准：①与病变节段相一致的根性症状与体征；②压颈试验或臂丛牵拉试验（＋）；③影像学所见与临床表现一致；④痛点封闭无显著疗效；⑤除外颈椎外病变（如胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等）。

近年来通过非手术治疗神经根型颈椎病已有了很大的进展，笔者从以下几方面对目前临床上非手术治疗神经根型颈椎病的进展作一综述。对该病的治疗有手术治疗和非手术治疗两种方法。由于手术治疗的创伤大，复发率高，疗效不确定。近年以非手术治疗为主。非手术治疗方法包括中药内服及外敷、离子导入、针灸、按摩、手法复位、点穴、电针、气功、穴注导引等，较西医手术治疗有明显优势，在治疗中可充分利用现代仪器、现代手段，结合病史早期诊断，针对症状、体征、病程、患者体质严格掌握适应证。绝大多数非手术治疗效果满意，需手术治疗的病例很少，尤其是单纯性神经根型颈椎病。

对该病原则上应采取非手术治疗，具有下列情况之一者可以手术治疗：①经正规而系统的非手术治疗3个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作且症状严重影响正常生活或工作者；②由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者；③有明显的神经根刺激症状，急性的剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。

本案患者虽有上述手术适应证第3条，根据MRI表现，西医建议手术。从非手术治疗的角度讲，虽然患者有手术适应证，但不是没有非手术治疗的机会。一是该患者未经任何系统的非手术治疗，二是其症状与影像学表现不是很相符，影像学虽然有多阶段的比较严重的椎间盘突出，但并不是造成剧烈疼痛主要原因。查体见患者主要的问题是颈后软组织压痛明显。以此为据，给予非手术治疗。运用中医中药理疗、热敷，达到舒筋活血、通络止痛的目的。松解类手法主要解除局部肌肉痉挛，松解粘连，达到“松则不痛”的目的。活动类手法主要纠正关节错位、解除滑膜嵌顿的作用。手法治疗的目的是改变突出物或骨赘与神经根的位置关系，改善神经根周围的微循环，解除酸痛等症状，建立颈椎运动节段新的内外平衡。

本例患者经过2个疗程的治疗，症状基本消失，经随访一直保持愈后水平。关于颈椎病疗效评估，现代很多临床医生把疗效的评估单纯依据影像学表现。本例患者主诉剧烈疼痛，根据颈椎MRI很多西医专家建议手术，然而是否真的具有手术适应证，值得详细思考。本例的临床症状与MRI上病变部位不一致，虽然影像学椎间盘突出表现很重，但这并不能说明患者症状、体征和其完全一致。有些针对“突出物”的大小与临床症状的研究结果显示，突出物的大小与症状轻重无明显的相关性。因此，对患者进行疗效评估（尤其是长期评估）时不能仅以影像学检查结果作为唯一指标，要以患者症状、体征及缓解的程度等综合因素进行判定。

参考文献

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