距骨坏死的诊断

随着创伤严重程度的加重，发生距骨坏死的概率也在增加。Hawkins征能够反映血管再生的证据，被认为是具有特异性的且可靠的早期诊断指标，假阴性率低。此征表现出的软骨下的斑片状低密度影出现在坏死后6～7周，能在正位X线片看到，表示有血供的征象，侧位片因为腓骨的遮挡不能看到（图7-3-5）。MRI可用于诊断距骨坏死和分级，一般推荐在骨折愈合后至少3个月再进行MRI的检查（图7-3-6）。在骨松质内，骨髓成分多为脂肪细胞，在MRI上显示T1高信号，而脂肪细胞坏死是早期骨坏死的一部分，因此MRI对于这种信号的改变很敏感，少有假阴性报道。因此，在治疗有移位的距骨骨折时推荐使用钛钉，这样就可以进行MRI检查来了解骨折治疗后骨坏死的发生。99m锝骨扫描也可在骨折固定治疗后6～12周发现骨坏死。

距骨发生坏死后其顶部的坍塌会导致退变和疼痛，以及踝关节及距下关节的活动障碍，肢体短缩等问题。创伤后的关节炎和距下关节炎也常继发于距骨坏死。但也有研究表明，距骨坏死后不一定会发生关节炎。许多距骨发生大块缺血性坏死的患者，踝关节可继续活动，并无不适主诉。此外，发生距骨坏死可影响骨折的愈合。Mindell发现在发生距骨坏死的患者中骨折愈合的平均时间是5．2个月，而没有发生坏死的患者平均愈合时间为4．4个月。Hawkins也发现在发生坏死的患者的骨愈合时间较没有发生坏死者长。

图7-3-4　距骨颈骨折的Hawkins分型

Ⅰ型，无移位；Ⅱ型，距骨颈骨折伴有移位；Ⅲ型，距骨颈骨折移位并伴有距下关节和踝关节脱位；Ⅳ型，Ⅱ型或Ⅲ型的损伤合并有距舟关节的半脱位

图7-3-5　X线像上的Hawkins征

踝关节正位像，在6～10周可看到骨吸收的征象，表明距骨体血管再生

图7-3-6　距骨坏死的MRI像

Ⅱ型距骨颈骨折后3个月，距骨MRI上出现节段性坏死征象