黄疸（例）

案例一：阳黄（阻塞性黄疸）

高某某，男，48岁。1960年10月2日初诊。

主诉：巩膜黄染，大便灰白，伴右上腹胀闷不适。

病史：不明原因突发巩膜黄染，大便灰白，小便褐色，右上腹闷胀不适，食欲减退，在当地医院化验肝功能：黄疸指数100单位，谷丙转氨酶200U／L，尿三胆阳性，转郑州某医院做肝扫描、胆囊造影、胃肠钡剂检查以及腹部超声肿块探查等，均无特殊发现，查肝功能：黄疸指数110单位，谷丙转氨酶210U／L，诊为“肝内阻塞性黄疸”。西医保肝利胆消炎治疗半月未见好转，后转我院。

检查：巩膜及全身黄如橘色，皮肤瘙痒，心烦口渴，右胁隐痛，腹胀，恶心呕吐，大便秘结3日一行，色灰白，小便黄赤不利，舌苔黄腻，脉象弦数。

诊断：阳黄（阻塞性黄疸）。

辨证：湿热蕴蒸（热重于湿），肝胆郁滞，胆汁外溢。

【治则】 清热利湿通便，佐以疏通肝胆。

【处方】 茵陈60克 金钱草30克 郁金15克 滑石30克 丹参20克 枳壳10克 竹茹10克 黄连10克 栀子10克 大黄12克（后下）芒硝10克（冲） 3剂。

10月6日复诊：大便通畅，其色仍灰白，小便已利，胁痛减轻，饮食增加，腹仍胀，照上方加厚朴12克6剂。

10月13日三诊：大便转黄色，巩膜黄染已退，按原方继服6剂。

10月21日四诊：症状继续好转，复查肝功能：黄疸指数20单位，谷丙转氨酶60U／L，精神饮食均好，舌苔薄黄腻，脉弦，拟用原方去芒硝，减大黄为6克，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽各12克，续服6剂后化验正常，诸症尽除，病告痊愈，1个月后随访，未再复发。体健无恙。

案例二

刘某某，男，56岁。1955年6月2日初诊。

主诉：全身发黄，伴有胸胁胀闷不适。

病史：患者因生气后胸胁胀满，第2天发现巩膜发黄，小便呈褐色，大便灰白，皮肤瘙痒。在当地检查肝功能：黄疸指数80单位，谷丙转氨酶100U／L，尿三胆阳性，在郑州某医院视为“肝内阻塞性黄疸”“胰头癌待排”。建议手术探查，因患者拒绝手术而来我院。

检查：身目俱黄，黄而鲜明，头晕头沉，胸脘痞闷，四肢乏力，恶心呕吐，食欲缺乏，腹胀便溏色灰白。舌苔腻，微黄，脉缓。

诊断：阳黄（阻塞性黄疸）。

辨证：湿热蕴蒸，湿重于热，肝胆郁滞，胆汁外溢。

【治则】 利湿化浊，清肝利胆。

【处方】 茵陈30克 金钱草30克 茯苓15克 泽泻15克 猪苓15克 丹参15克 郁金12克 半夏12克 白术12克 青皮、陈皮各10克枳壳10克 6剂。

6月9日二诊：药后黄疸明显消退。饮食仍差，右胁隐痛。守原方加焦神曲、焦山楂、焦麦芽各12克，川楝子10克，延胡索10克，6剂。

6月16日三诊：诸症悉除，复查肝功能：黄疸指数6单位，谷丙转氨酶40U／L，患者畏其再发，复予原方6剂巩固疗效而收功。

按：阻塞性黄疸系属中医学黄疸病范畴，参合脉症实属阳黄，多由时邪外侵，饮食不节，或内伤不足，脾虚湿阻，蕴而化热等原因，致使肝胆失去条达疏泄之性，郁滞湿阻，胆汁外溢，浸入肌肤，下注膀胱而致身、目、小便俱黄。

上2例虽都属湿热蕴蒸，而例一则热重于湿，用茵陈蒿汤合六一散配芒硝、金钱草等增加清热利湿通便之力；用丹参、郁金、枳壳，活血行气解郁，因气行则湿行，故活血行气亦有加强祛湿之力，诸药配伍，热清湿除，胆腑通畅，则黄疸自消。例二则湿重于热，用茵陈五苓散合二陈汤，加强利湿化浊之力；配丹参、郁金、枳实疏通胆腑，湿去浊化，胆腑通畅，自无酿黄之理。

案例三：阳黄

刘某某，女，46岁。1970年4月22日初诊。

主诉：全身皮肤发黄1个月。

病史：初觉脘满胁痛，食欲减退，恶心厌油，继而巩膜黄染，全身皮肤发黄，日甚一日，伴有口干不渴，午后低热，大便溏泻，每日2～4次，小便短赤，体困乏力，已闭经3年，白带多，腰酸困痛。

检查：脉象弦数，舌质红，苔黄腻，而目及全身皮肤黄如橘色，触诊：肝大在剑突下2cm，体温38℃，黄疸指数50单位，谷丙转氨酶180U／L。

辨证：外感疫毒，湿热蕴蒸，郁于肝胆，胆汁疏泄失常，反入血液，浸淫皮肤，致成黄疸。

诊断：阳黄。

【治则】 清热利湿，疏肝利胆。

【处方】 茵陈、败酱草、金银花各30克 白术、泽泻、猪苓、栀子、黄柏、连翘、甘草各12克 茯苓15克

5月3日复诊：服6剂，大便成形，小便增多，饮食增加，脉象沉弦，舌质红，苔薄黄腻，继上方6剂。

5月9日三诊：黄疸渐退，身热全退，胁痛减轻，饮食复常，仍感头晕乏力，体温37℃，脉象沉缓，苔薄白腻，证属邪去正未复，依上方去栀子、金银花、连翘苦寒之品，加当归12克，白芍15克，以养血柔肝。

5月20日四诊：黄疸消失，检查肝功能正常，饮食、二便正常，白带止，头晕轻，肝在剑突下约1cm，舌质淡红，苔薄白，脉缓无力，病后虚弱，宜茵陈煮大枣调理善后。

【处方】 茵陈250克 大枣500克 白糖25克

【用法】 将茵陈煮后去渣，再煮大枣至汁尽，加白糖。每服10枚，1日3次，1个月后痊愈。

按：治阳黄首要清热利湿，热清湿易去，湿去热无所依，湿热去则肝胆免受郁蒸之害，故此为治疗阳黄之关键，茵陈煮大枣，虽为平淡之方，然一可利胆清热，又可健脾扶正，故为黄疸病善后常用之方，尤适合小儿，并具有廉、便、验的优点。

案例四：阳黄

崔某某，男，6岁。

患者因患急性黄疸性肝炎，于1962年8月25日收住专科医院传染病房，治疗1周后全身皮肤及巩膜黄染加重，体温升至39℃，昏睡，神志不清，无尿。检查：肝下界在右胁下6cm，剑突下5cm，查肝功能：黄疸指数120单位，谷丙转氨酶600U／L，脑磷脂胆固醇絮状试验。经抢救2天，体温稍降，神志渐苏醒，但1周后病情又恶化，体温升至39．1℃，躁动不安，昏迷不食，无尿，经会诊诊断为“亚急性肝坏死”。曾采用多种急救措施，均未能使患儿脱险，特邀中医救治。

检查：小儿脉弦滑数，舌红，苔黄腻，一身黄染如橘色，闭目昏睡，神志不清，腹大如鼓（腹围106cm），下肢水肿，此乃属湿热蕴结肝胆，热盛于湿之阳黄证，治以清热解毒，利湿开窍，以茵陈蒿汤加减。

【处方】 茵陈60克 炒栀子12克 炒黄柏12克 大青根9克 马勃9克 金银花12克 连翘12克 石菖蒲9克 郁金9克 知母8克 甘草6克

上药服5剂，神志逐渐清醒，体温降至37．8℃，小便增多，但黄疸未退，食欲极差，精神不振。又继服10剂，体温降至正常，精神稍好，有饥饿感，并能进食，皮肤及巩膜黄染稍退，小便量增加，黄腻舌苔变薄，因腹水及下肢水肿未消，在原方基础上，清热解毒药减量，加理气及利尿药服之，药用：茵陈30克，黄柏10克，栀子9克，石菖蒲8克，郁金8克，木香6克，青木香9克，沉香6克，枳壳8克，五加皮12克，冬瓜皮15克，生桑白皮12克，茯苓皮12克，甘草6克。

上方略行加减，治疗2个月后，黄疸明显减退，腹胀减轻，睡眠、饮食有明显好转，能下床活动，但两腿发软，守前方加参芪各15克，约2个月，患儿可下床自由活动，皮肤及巩膜黄疸消失，下肢肿尽消，腹围虽减小，仍有少量腹水，处方改为健脾利湿益气之剂：党参16克，黄芪12克，防己12克，青木香6克，木香6克，沉香5克，冬瓜皮12克，茯苓皮12克，车前子15克（布包），生桑白皮12克，海金沙10克，醋鳖甲15克，甘草6克。

最后共治疗9个月，服药218剂，腹水全部消尽，腹围60cm，肝功能正常，黄疸指数4个单位，食睡均好，完全恢复健康。

1967年随访，肝病未犯，身体健康。1970年再次随访，患儿身高体健，已入高中攻读。

案例五

陈某某，男，14岁。1966年2月20日初诊。

以急性黄疸型肝炎收入本院。

住院1个月，症情不减，反而加重，每天发热，朝轻暮重，体温39．3℃，剧烈头痛，并伴有喷射样呕吐，神昏谵语，甚至昏迷，肝区及胃脘胀痛，动则尤甚，全身皮肤及巩膜深度黄染，小便短少黄赤，全身水肿，腹大如鼓（腹围112cm）。查肝功能：黄胆指数160单位，脑磷脂胆固醇絮状试验，血清谷丙转氨酶600单位，血清胆红素直接与间接反应均阳性，会诊诊为“亚急性肝坏死”。建议转上级医院，家属恐有不测不便转院，特要求中医治疗。

患者口唇干燥，舌苔黄腻，中间稍黑，脉细数，此为湿热邪毒郁蒸肝胆，痰浊上蔽清窍所致，治以清热解毒，利湿开窍，力挽危局，茵陈蒿汤加减。

【处方】 茵陈60克 黄柏15克 栀子12克大青根15克 马勃15克 朱菖蒲10克 远志8克 川贝母8克 钩藤12克 白芷8克 菊花15克 藿香10克 龟甲15克 甘草6克

服药7剂后，神志清醒，体温正常，头痛呕吐明显减轻。又继服10剂，黄疸明显减退，小便增加，头痛呕吐均止，黄腻舌苔变薄，但腹围未减，仍右胁痛，下肢水肿未消，以清热利湿、行气消胀为法，药用：茵陈50克，黄柏15克，栀子12克，广木香6克，青木香6克，沉香8克，槟榔8克，枳壳8克，冬瓜皮15克，大腹皮20克，五加皮15克，茯苓皮15克，防己5克，海金沙12克，甘草6克。

依上方治疗1个月后，全身黄疸基本消失，腹水、肢肿均大减，后以香砂六君子汤加黄芪、丹参、鳖甲等药以善后。

前后共服中药100剂，患儿食睡正常，腹部平坦，腹水尽除。查肝功能：黄疸指数5单位，谷丙转氨酶54U／L，脑磷脂胆固醇絮状反应（－），痊愈出院。

1968年随访，患者身高体健，肝病未犯。

按：亚急性肝坏死属于中医学阳黄、急黄的范畴。初起证多属实热，若治疗不善，则病势发展迅急，虚实杂见，险象迭出，常可突然死亡，治疗本病，余认为清热解毒、清利二便应是其常法，然病程阶段不同，选法当有所侧重，不可偏执，如见高热昏迷，此时病机重点为热重于湿，治需大剂清热解毒之品以挫其邪势，俟热清毒解神清之后，视其水势之轻重，黄疸之深浅，再消息调理，水势较甚者，归以利水为先，水势较缓者，可于扶正之中佐以利水柔肝之品，此为治法之大要，急黄症情险恶，病程绵长，临证须有胆有识，危时能应变，缓时能守方，此亦为成功之诀。

案例六：急黄（亚急性肝坏死）

李某某，男，17岁。1963年4月10日初诊。

主诉：恶心纳呆1个月，周身发黄3天。

病史：患者在1个月前感周身不适，头晕头痛，右前胸痛，伴有体倦乏力、食欲缺乏等。曾经各方治疗而未见好转，于3日前上述症状突然加剧而迅速出现黄疸，发热，小便不利，有烧灼感，如浓茶状，并伴有昏迷、谵语，大便时溏，一日二三次。西医诊断为亚急性肝坏死，邀中医会诊。

检查：周身皮肤及巩膜深度黄染，呈进行性加深，如橘皮色，意识不清，呈木僵状，并有谵语，呕恶，口渴，纳呆，体温37．3℃，肝大，其下界在右肋下3cm，脾下界在左肋下1cm，有明显压痛，但无明显腹水，肝功能检查：脑磷脂胆固醇絮状试验，麝香草酚浊度试验9单位，硫酸锌浊度试验13单位，碘试验，黄疸指数60单位，总胆红素1．5毫克%，凡登白试验直接、间接试验均阳性，舌质红，无苔而光滑，脉弦滑而数。

诊断：急黄。

辨证：本证主要是热毒炽盛，故发病迅速；热毒迫使胆汁外溢于皮肤，故现黄疸，并迅速加深；病在肝胆，热郁气壅，故腹胀胁痛；毒热内陷心包，扰乱神明，故出现神昏谵语；毒热壅盛，不得发越，故发热，口渴，溲黄；热毒蕴结中焦，脾胃运化功能失调，故有纳呆，呕恶，便溏；脉滑数，舌质红为热毒内攻，伤及营血，综观诸症，乃为湿热蕴郁中焦，郁久化火，火毒入心，发为危候。

【治则】 清热解毒，凉血救阴。

【方药】 《千金要方》之犀角散加减。

【处方】 犀角粉3克（水牛角代，冲服） 茵陈30克 牡丹皮10克 麦冬10克 石斛12克 玄参10克 白芍10克 金银花12克 生地黄10克郁金10克 石菖蒲6克 龙胆草6克 大枣5枚1剂。

4月10日下午二诊：上药服后全部吐出，此时病情迅速恶化，高热（体温40℃），神志模糊，时常哭笑，口唇及两手不自主地颤动，黄疸加深，在原方基础上，犀角增为6克，频服2剂。

4月13日三诊：上药服后未再呕吐，热势已减（体温37．6℃），神志转清，肢体、口唇已不颤动，稍能进食，尿量增加，皮肤、巩膜黄染未再加深，舌质仍红，苔黄燥，脉弦滑而数，仍进上方2剂。

4月15日四诊：上方进后，精神明显好转，饮食增加，腹胀减轻，小便量增多，大便如常，颜面、皮肤巩膜之黄染明显减退。舌质红绛而干，苔转薄白，脉细而弦。

症有所减，仍遵上方去石斛、大枣，加栀子。方为：犀角粉3克（冲服），茵陈30克，栀子6克，牡丹皮9克，麦冬10克，白芍10克，生地黄10克，石菖蒲6克，龙胆草6克，金银花12克，郁金10克，玄参10克，共进3剂。

4月18日五诊：患者明显好转，已能下床活动，自述上腹部仍感闷胀，但程度较前减轻，食欲转佳，二便正常，颜面、巩膜、皮肤仍有黄染，以上方减玄参、生地黄，加建曲10克，陈皮6克。

4月23日六诊：上药服5剂后，精神好转，食欲增加，但小便仍深黄，大便如酱色（无隐血），巩膜仍有黄染，脉弦数，舌质红，苔薄白，此时火毒入心、热入营血的情况已彻底改善，症状也由原来的高热、昏迷、震颤，转变为湿热郁蒸之黄疸，原方已不能胜任，必须改弦易辙，以栀子柏皮汤清热利湿为治，方用：茵陈30克，栀子10克，黄柏5克，金银花12克，牡丹皮10克，龙胆草6克，郁金10克，六一散12克，陈皮6克，大枣3枚。

以此方加减又服20余剂。

5月12日再诊：服上药后，一切症状基本消失，肝功能检查已恢复正常，痊愈出院。

出院后11个月随访复查，身体健康，已上班工作。

按：亚急性肝坏死，属中医学的急黄范畴，这在一千多年前的《诸病源候论》中就有明确记载：“脾胃有热，谷气郁蒸，为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，……身体面目发黄……但发热心战者，是急黄也”。《沈氏尊生》谓之：“天行疫疬”。说明本病有较强的传染性，且传变迅速，病情危重，如治疗不当可危及生命，治疗多采用《千金要方》之犀角散和黄连解毒汤、神犀丹之类，如治疗及时，方法得当，可转危为安。本例患者采用中药治疗，以大剂清热解毒、凉血开窍为治方以犀角为主清血分之热毒，奏清心、安神、定惊之效；合菖蒲、郁金，开窍而醒神；再配以茵陈、玄参、麦冬、生地黄等清热育阴之品，使热毒燔灼营血之候速获改善，后又出现湿热内蕴之黄疸，方随证易，用栀子柏皮汤清热利湿，终获痊愈。

案例七：急黄（亚急性肝坏死）

刘某某，男，40岁。

患者于1971年3月20日左右，突发寒热，食欲减退，渐觉胁痛，面目及小便发黄，至某医院检查诊为“急性黄疸型肝炎”而收住入院，经治3个月，病情未见好转，且又继续恶化，出现恶心呕吐，黄染加深，腹水，烦躁嗜睡，神志不清，时而昏迷，体温38℃，呼吸23次／分钟。肝功能检查：谷丙转氨酶＞400U／L，黄疸指数90单位，凡登白间接、直接反应均呈阳性，麝香草酚浊度试验10单位，麝香草酚絮状试验阳性，硫酸锌浊度试验26单位，脑磷脂胆固醇絮状试验血清总蛋白7．47克%，清蛋白3．42克%，球蛋白4．06克%。又诊为“亚急性肝坏死伴肝昏迷”。经各种紧急处理，疗效不佳，病情险恶，危在顷刻，后经介绍，求治于余。

6月24日初诊：患者神志不清，时而躁动，时而昏迷，尿色深黄量少，大便秘结，巩膜及全身皮肤重度黄染，色不甚鲜，恶心呕吐，吐物为棕色液体，肝臭明显，腹水，胁痛，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑而数。

脉症合参，证属湿热并重之急黄，因湿热蕴结，熏蒸肝胆，毒滞肠胃，热扰清窍，故见神识昏蒙，遍身发黄，呕吐便结等症。法当清热解毒，化湿醒神，疏肝利胆，方拟温胆汤加味。

【处方】 陈皮9克 半夏9克 枳实12克竹茹15克 板蓝根20克 栀子12克 生地黄20克 生大黄20克（后下） 茵陈30克 郁金12克香附9克 青皮9克 藿香9克 大腹皮15克美人蕉根60克

【用法】 3剂。水煎服。

二诊：服上药后，呕吐次数减少，神志稍清，余症如前，乃湿热尚重，拟上方去藿香，加菖蒲9克，煎服3剂。

三诊：神识较清，小便增加。大便正常，但头仍昏沉，精神委靡，黄染未退，纳差腹胀，舌苔黄腻，前方既效，宜守原方，重用茵陈、栀子，减大黄量为9克，又取6剂。

四诊：黄疸有减，神志清楚，腹胀已觉轻松，进流质食物较前增多，胁痛不甚。上方去香附、大黄，加车前子12克（另包），继进6剂。

五诊至八诊：身黄续退，腹水大减，精神转佳，能下床稍事活动，病情已趋稳定，守上方略有出入，每诊皆3剂。

九诊至十一诊：复查肝功能：黄疸指数11单位，谷丙转氨酶180U／L。腹水基本消失，脉弦细无力，病情继续好转，湿热毒邪消退大半，治宜扶正健脾为主，兼以疏肝理气。

【处方】 太子参15克 白术12克 陈皮9克半夏9克 郁金12克 川楝子12克 青皮9克茵陈30克 神曲15克 黑楂18克 生姜9克

十二诊：经原住医院检查，除黄疸指数8单位外，其余化验均属正常，惟脾胃之气尚未恢复，面色萎黄，食量有限，大便软不成形，故需调理脾胃肝胆，以善其后。

【处方】 党参12克 焦白术12克 茯苓15克 陈皮9克 茵陈20克 郁金9克 半夏9克砂仁9克 五味子12克 炒山药24克 薏苡仁18克 建曲12克

上方水煎服，间日1剂，10剂后，症状显著减轻，脾胃之气得复，经检查一切正常，精神转佳，胃和思食，休养4个月后正常上班。

按：亚急性肝坏死属中医学黄疸、瘟黄等范畴，发病急骤，蔓延亦烈，《诸病源候论·急黄候》认为：“脾胃有病，谷热郁蒸，又为热毒所加，故卒然发病，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”即说明急黄之发生原因及发病后的严重程度，本例在治疗过程中，既要疏肝利胆，又须调理脾胃之机，标本兼顾，多法合用，其始，因湿热毒邪蕴结，故投温胆汤合茵陈蒿汤加味治之，意在清热退黄，化湿开窍，疏肝和胃，凉血解毒，方中重用大黄，既可泻火凉血，以苏神志与退黄，又能荡涤肠结毒聚而除毒源，颇合病机，俟后神识清醒，热退便通，减大黄用量直至停用。患者腹水一症，亦无专执利水一途令其骤消，而是辅以利水之剂使之渐退，后期邪退大半，病情日渐转好，故宜扶正健脾之法，以调理善后，冀臻完功。