抗菌药物合理选择的原则

抗菌药物是各类药物中进展最快、上市品种最多的一类药物，其临床应用也最为普遍。但是，随着抗菌药物的长期、广泛和不合理使用，出现了细菌的耐药菌株增多等系列问题，给抗菌药物的临床应用带来严峻挑战。为了在抗感染治疗的用药过程中达到安全、有效、方便、经济的目的，抗菌药物的合理选择是非常重要的。

抗菌药物可以防病、治病，但若无节制的过度使用或不合理使用，就会增加药品不良反应和药源性疾病的发生率，使细菌的耐药性增加，危害健康，造成医药资源的浪费，增加患者的费用支出。国家食品药品监督管理局已明确规定，自2004年7月起，各种处方类抗菌药物必须持执业医师处方才能购买。因此，在大多数情况下，感染性疾病的抗菌治疗是在临床医师的处方指导下按医嘱用药，临床医师的选择是抗菌药物合理使用的关键。为了有效地预防和控制感染、减少抗菌药物的不良反应、避免因抗菌药物使用不当而产生的耐药菌株、争取最佳疗效，临床医师在选择药物时，应该遵循抗菌药物合理选择的程序和要求，制定出最合理的治疗方案，从而确保抗菌药物使用的合理性，达到安全、有效的目的，获得最大的治疗效益。

抗菌药物合理选择的程序和要求：

1．要有明确的诊断，严格做到有指征用药。根据患者的症状、体征及血尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方为有指征应用抗菌药物。如缺乏细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的证据，或者为病毒性感染者，不宜选用抗菌药物。

2．尽早明确病原菌，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选择抗菌药物。特别注意应在使用抗菌药物之前，尽可能地获取临床标本，做病原菌的培养鉴定及药敏试验。

3．综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案。根据病原菌种类、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理、免疫等状态制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

（1）品种选择：根据病原菌种类及药敏试验结果，参照抗菌药物的抗菌谱和抗菌作用特点及不良反应情况，选择正确、合理的抗菌药物，避免频繁地更换或中断抗菌药物。

（2）给药途径：①轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。②抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如，全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物；眼科感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物的局部应用或外用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺米隆等。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

（3）给药剂量与给药次数：按抗菌药物治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。为保证药物在体内能发挥最大药效、杀灭感染灶病原菌，应根据药动学参数（Cmax、AUC、T1／2）和药效动力学特点（抗生素后效应（PAE））调整给药方案。青霉素类、头孢菌素类、红霉素和克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可每日给药1次（重症感染者例外）。而对于氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等PAE较长的药物，可结合其药动学特点，适当延长给药间隔时间。

（4）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96h。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎、腭扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。如用药后效果不显著，急性感染在48～72h内应考虑换药或调整剂量。

（5）抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。④需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β－内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药物的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗、抗幽门螺杆菌治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

病原菌培养、药敏试验结果确定后，可依据经验性治疗方案的临床疗效、病情变化适当调整用药方案。原则上要求选择抗菌谱窄的抗菌药物；可以单一用药时不要联合用药；口服制剂能控制感染的就不用注射剂，肌内注射能控制感染的就不要用静脉滴注的方式。在保证疗效的前提下，用药尽量应用小剂量、短疗程。

4．应按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。新生儿体内一些器官未发育成熟、血浆蛋白结合药物的能力较弱、肾小球滤过率较低；老年人的血浆蛋白大多减少、肾功能减退，应用常规剂量后血药浓度和半衰期常有增高和延长，故用量以偏小为宜，有条件时宜定期监测血药峰、谷浓度。妊娠和哺乳期妇女用药应考虑对胎儿或婴儿的影响。目前，美国FDA将部分抗菌药物对妊娠的影响（按其危险性）分为5类，而哺乳期妇女禁止使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。肝肾功能不全的患者应用抗菌药物时，还应考虑药物的肝肾毒性和损害，以及肝肾功对药动学的影响。

5．严格掌握抗菌药物预防应用的指征。在内科及儿科领域抗菌药物预防应用中，短时间内预防单一特种病原菌入侵可能有效，但是目的在于防止任何细菌入侵的长期预防用药则往往无效。对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者；昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制药应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，故不宜常规预防性应用抗菌药。在外科手术中，抗菌药物的预防应用应严格按照手术野是否有污染或是否有被污染的可能，决定是否进行预防用抗菌药物。高龄、免疫缺陷等高危人群应当另行考虑。

6．所有接受抗菌药物治疗的患者，均应密切监测药物疗效，观察是否出现二重感染，及时调整给药方案，同时还应进行药物不良反应的监测和申报。

7．注重药物经济学，降低患者用药费用，以增强患者依从性。

8．强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物治疗。

只有遵循了以上程序和要求，对多个方面进行全面综合的考虑，选择了合适的抗菌药物及给药方案，才能获得最好的治疗效果。