慢性中耳炎

根据国际中耳炎的最新分类标准，认为：①胆脂瘤是独立的疾病，国外分为中耳胆脂瘤和先天性胆脂瘤。考虑到国内传统分类的延续性，2004年西安标准过渡性地将中耳胆脂瘤称为胆脂瘤中耳炎。②急性化脓性或分泌性中耳炎，早期临床难以鉴别，可以统称为急性中耳炎。③慢性中耳炎分为：化脓性和非化脓性两类。④可以将胆固醇肉芽肿、不张性中耳炎、鼓室硬化症、隐匿性中耳炎列为中耳炎后遗症。

根据上述分类，慢性中耳炎应包括慢性化脓性中耳炎、慢性渗出性中耳炎和中耳胆脂瘤。

（一）慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎是中耳急性感染后未及时痊愈而导致的中耳严重的感染性炎症。

1．症状　反复耳漏，多为黏液性或黏液脓性，伴不同程度的听力损失。

2．检查　多数为鼓膜紧张部穿孔，可有鼓室黏膜肉芽或息肉形成。电测听显示传导性或混合性耳聋。颞骨CT示乳突气化不良，黏膜肥厚或鼓窦鼓室有软组织阴影，鼓窦扩大等改变。

3．诊断要点

（1）反复耳漏，听力下降。

（2）鼓膜紧张部穿孔，可有鼓室黏膜肉芽或息肉形成。

（3）颞骨CT示乳突气化不良，黏膜肥厚或鼓窦鼓室有软组织阴影，鼓窦扩大等改变。

4．治疗　反复发作，局部或全身用药不能控制感染时需手术治疗。

（二）慢性分泌性中耳炎

中耳腔内有非化脓性液体产生，不伴有急性耳部感染的症状和体征，积液可以是黏液性、浆液性或混合性的。其病因可能为咽鼓管功能不良、病毒或低毒性细菌感染。目前国外常用的名称是渗出性中耳炎（otitis　media　with　effusion，OME）。反复发作的急性OME或病程超过8周的即为慢性OME。

1．症状　听力下降，耳闷，耳鸣，部分患者当头部活动或打哈欠、擤鼻时，耳内可出现气过水声。

2．检查　鼓膜内陷，鼓膜失去正常光泽，鼓室积液时呈淡黄、橙红色或琥珀色，透过鼓膜可见到液平线或气泡，后期呈灰蓝或乳白色。听力图表现为传导性聋，声阻抗示声顺偏低，鼓室压曲线高峰偏负压，B型和C型曲线。颞骨CT示乳突气房有积液。鼓膜切开，鼓室内有液体流出或黏性分泌物。

3．诊断要点

（1）听力下降，耳闷，耳鸣，病程超过8周。

（2）鼓膜内陷，鼓气耳镜检查有液平和气泡。

（3）声导抗检查为B型和C型曲线。

（4）诊断金标准是鼓膜切开。

（5）颞骨CT扫描可见中耳腔、乳突鼓窦及气房内积液征象也是分泌性中耳炎诊断的直接依据。

（6）成人单侧分泌性中耳炎要检查鼻咽部，以排除鼻咽癌。

4．治疗　排除中耳积液，保证中耳引流、通气，同时消除病因。

（1）病因治疗：治疗鼻及鼻咽部炎症、肿瘤及变态反应。根据临床表现和影像学诊断，必要时可行增殖体切除术、鼻息肉摘除术等。

（2）药物治疗：为保持鼻腔及咽鼓管口通畅，用1%麻黄碱加地塞米松液滴鼻。急性者发作时服用抗生素7～10d。

（3）咽鼓管吹张：有助于鼓室通气、排液和防止鼓膜粘连。可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法。可经导管向咽鼓管咽口吹入地塞米松注射液，隔日1次，每次每侧1ml，共3～6次。

（4）中耳积液的处理：见分泌性中耳炎“中耳积液的处理”。

（三）中耳炎的外科处理

中耳炎的外科处理，应该遵守几个基本原则：①尽可能清理病灶，包括胆脂瘤、炎性肉芽、不可逆变性的黏膜；②注意保护中耳和内耳的结构（面神经、鼓索神经、听骨）；③完壁式乳突切开要保障咽鼓管到鼓窦的通气，开放式乳突切开要解决中耳腔的通气；④重建中耳的传音机制。

术前必须进行听力学和影像学评估。听力学评估包括音叉、气骨导纯音测听及声导抗测试。连续音叉、Rinne试验和Weber试验，目的确认骨导听力的准确性，避免影子听力曲线的误导。纯音测听确定耳聋的程度和性质，传导性、混合性或感音神经性耳聋，依据气骨导差大小评估听骨链和中耳病变程度。术前影像学评估，为临床提供了清晰和详细的颞骨病变资料，显示听骨链损伤程度、面神经、半规管、乙状窦位置及与病变组织的关系，颈静脉球和颈内动脉管的情况。术前还需评估患者全身状态和心理状态，对患者进行宣教，告知手术过程、结果和手术风险，避免不必要的医疗纠纷。

1．中耳炎和中耳胆脂瘤手术常用的手术入路

（1）低壁式乳突切开术（canal－wall　down　mastoidectomy）又称开放式乳突切开术，该术式充分开放乳突炎性气房，开放窦脑膜角，暴露和清除陶德曼三角病变，清除迷路周围和乳突尖气房。清除病灶后缩小术腔，以期获得较高的干耳率。

①乳突根治术（radical　mastoidectomy）：在低壁式乳突切开后，以清理病灶为目的，不保留听骨和鼓膜，中耳乳突腔向外耳道开放。

②改良乳突根治术（modified　radical　mastoidectomy）：在低壁式乳突切开和彻底清除病灶的基础上保留残余的鼓膜和听骨。

（2）高壁式乳突切开术（canal－wall　up　mastoidectomy）又称完壁式乳突切开术，在乳突轮廓化的条件下保留外耳道后壁。听骨链完整时保留后拱柱和砧骨窝。如果砧骨已取出，可切除后拱柱，使得面隐窝充分开放。

2．传音结构重建

（1）修复鼓膜，常用的材料为颞肌筋膜、耳屏软骨。

（2）重建听骨链：重建听骨的材料有自体骨（乳突骨皮质、残余听骨）、高分子材料人工听骨（人工陶瓷、高分子聚合材料）和钛合金材料人工听骨。①镫骨完整而活动时，镫骨头上套上部分人工听骨；②镫骨板上结构缺损时，在镫骨底板与鼓膜之间用全人工听骨连接；③前庭窗封闭时，在前庭窗或鼓岬上开窗，置入人工镫骨；或在开窗的表面铺上筋膜，再架上全人工听骨，用以重建听骨的传音机制。

如果病变很重，如鼓室黏膜存在息肉、肉芽或上皮化等广泛的病变，镫骨固定或板上结构缺失，可以行分期手术。即第一次手术中清除病灶，必要时鼓室内放置软骨片或硅胶膜，修补鼓膜，以求建立一个无感染的、由正常黏膜覆盖的、含气的中耳腔。在6个月以后施行二期手术，探查术腔，清除残余病变，并重建听力。有严重并发症者则进行单纯乳突切开引流。