止痛药性肾病

止痛药性肾病（analgesic nephropathy）是因长期服用非甾体消炎止痛药（NSAID）所致的慢性间质性肾炎，可伴肾乳头坏死。引起止痛药性肾病的药物包括非那西丁、阿司匹林和对乙酰氨基酚（为非那西丁的代谢产物）。以上三药单独或联合使用都可引起本病，本病发病机制未未阐明，可能与肾在排泄止痛药或其代谢产物的过程中受到损害有关，对乙酰氨基酚和非那西丁等通过肝、肾皮质细胞内细胞色素P450氧化酶系统代谢成活性物，其以共价键形式与组织蛋白质结合，导致氧化性损伤；对乙酰氨基酚可使脂肪过氧化，导致细胞膜损伤；阿司匹林抑制前列腺素合成，引起肾髓质血流下降，导致缺血性损害；在肾乳头区，由于逆流倍增机制，药物及其代谢物的浓度增高10倍以上，且肾乳头区细胞内谷胱甘肽本身含量较低，毒性作用更加明显。本病的发生与服用镇痛药的剂量及时间有关，服用止痛药累计总量超过2kg是引起本病的最低剂量。

【临床表现】

1．长期服用止痛药病史。

2．起病十分缓慢、隐匿，病人早期多无明显症状。肾小管功能检查显示尿浓缩及酸化功能减退，表现为夜尿增多、多尿、失盐性或失钾性肾病及继发性肾小管酸中毒。高血压发生于50%的该病患者，可发展为恶性高血压。贫血占60%～90%，少数合并药物所致溶血。重症晚期出现慢性肾衰竭，尿毒症者需行透析治疗。

3．无菌性脓尿是本病特点。

4．突发性血尿、肾绞痛提示肾乳头坏死，尿液中出现脱落的坏死组织或肾乳头组织。

5．其他如心脏扩大、心力衰竭等。

【辅助检查】

1．尿常规检查 无菌性脓尿，是本病特点。尿蛋白多轻微，每日排出量＜1g，为肾小管性蛋白尿。偶有肾病性蛋白尿。肾小管酸中毒时尿pH增高，尿比重减低、尿糖阳性。

2．尿液的特殊检查 尿渗透压降低、尿β2-微球蛋白增高、尿N-乙酰-β葡萄糖酐酶（NAG酶）浓度升高等肾小管功能受损表现。尿蛋白电泳检查可区分尿蛋白性质。

3．血液检查 血常规可见血红蛋白降低，动脉血气分析结合尿酸化功能检查可发现继发性肾小管酸中毒，肾功能检查可见尿素氮、肌酐升高。

4．肾影像学检查 B超双肾缩小，皮质变薄和表面欠光整。静脉或逆行肾盂造影可显示肾盏杯口变钝、成杵状，肾乳头区可有裂隙、空腔、钙化、缺如等，是提示肾乳头坏死的重要证据。

5．肾活检 早期髓质区间质细胞、髓襻、和直血管和毛细血管斑点状坏死，可伴有坏死区钙沉积和脂肪积聚。中期出现部分肾乳头坏死，并有单核细胞浸润。光镜下可见整个乳头受累，进展期则整个肾内髓区和乳头区可发生坏死、碎裂、钙化，甚至脱落；肾皮质变薄，肾小管萎缩、扩张、间质广泛纤维化；肾小球在开始时可基本正常，偶可有轻微透明变性及局灶节段性硬化，晚期肾小球硬化小血管和毛细血管可有基膜均质性增厚。

【诊断】

1．长期服用止痛药病史，累积量＞2kg。

2．有间质性肾炎与肾乳头坏死的临床表现，尿中发现脱落的坏死肾乳头组织。

3．静脉或逆行肾盂造影见肾乳头坏死的环行影。

4．肾活检呈慢性小管-间质性炎症伴肾小球硬化。

【治疗】

1．治疗的关键是早期诊断，及早停药，保护肾。

2．保证充分的液体入量，使尿量维持在2 000ml／d以上，以降低药物在肾髓质的浓度。

3．控制高血压和纠正贫血。

4．对于合并尿路感染患者用抗生素治疗。

5．有确切的尿路梗阻的病人，可用手术取出脱落的肾乳头组织。

6．对于晚期尿毒症患者，进行透析治疗或肾移植。