陶瓷-陶瓷全髋关节置换的手术技术

高纯度的三氧化二铝陶瓷具有异常坚硬，耐磨，抗三体磨损；浸润性好，润滑作用佳；磨损少；生物相容性佳，陶瓷颗粒组织学反应最低，有效降低磨屑诱导的骨溶解；耐腐蚀性强，性能稳定；在人体内不释放金属离子；无不良的组织反应，无变态反应等特性。大量的临床数据表明，半陶界面的体内线性磨损量每年不足0.1mm，仅为金属-聚乙烯界面的磨损量的一半，而全陶界面的体内线性磨损量每年为0.005mm，是目前得到临床验证的最佳摩擦界面。优良的长期随访效果为患者，尤其是年轻的、相对多活动量的人群，进行髋关节置换提供了更佳的界面选择。

另一方面，陶瓷由于其自身的抗折弯强度存在的缺陷，容易导致陶瓷的碎裂。人体正常的生理负荷条件不会超过陶瓷的疲劳强度，因此陶瓷头的临床失败率很低，约0.004%。但在非正常生理负荷条件下，如假体半脱位，或存在颈-内衬撞击的情况下，陶瓷失败的发生率就会上升，尤其是陶瓷内衬的失败。为了防止陶瓷关节面上非生理负荷情况的发生，手术的技术必须更加精确，以避免可能发生的假体脱位，并且对软组织平衡的要求也相对较高。

笔者总结在其院内进行的1019例陶瓷-陶瓷全髋关节置换术中遇到的困难，我们认为在开展陶瓷-陶瓷全髋关节置换手术时，必须注意以下问题。

1．正确的适应证　陶瓷-陶瓷关节具有最低的磨损率，因此更适用于年轻活跃的患者，但是，陶瓷假体更昂贵，并且对手术的宽容度更低（目前还没有高边缘内衬，股骨颈长的选项较少）。在高龄患者中，脱位的发生率较高，由于没有更多的选项，陶瓷-陶瓷髋关节可能成为一个不利因素。

置入的假体必须保持正确的软组织张力，避免出现初始显微分离（microseparation）造成内衬边缘的损坏。老年患者由于骨盆肌肉较弱，其风险也相应增加。

造成内衬（或股骨头）碎裂更常见的机制是撞击（股骨柄颈部与髋臼杯边缘的撞击），因此必须注意假体安放时的前倾和后倾。避免髋臼杯过度前倾和后倾，过度垂直或水平，也要避免股骨柄的过度前倾或后倾。这也是为什么在髋臼杯安放特别困难病例（如严重DDH或困难的创伤后关节炎病例）中，必须仔细评估陶瓷-陶瓷假体的适应证的原因，此时，使用组配型股骨柄或颈可有帮助。

2．股骨颈截骨　与金属股骨头相比，陶瓷股骨头的尺寸范围要狭窄许多，通常为0～8mm。没有金属股骨头所具有的带有裙边（skirt）的加长股骨头，因此我们建议在股骨颈截骨时尽量保守些，预留一定的颈长，在试装后确认恢复了适当的肢体长度，再截除多余的股骨颈，这样可避免因为没有加长股骨头假体造成的肢体短缩和髋关节不稳定（图6-14）。

图6-14　女性，51岁，左髋DDH，髋臼中心上移，为了避免因此引起的肢体短缩，使用大一号假体高位安放

3．髋臼杯的安放　髋臼侧45°和＜45°的位置下，陶瓷球头与髋臼表面的接触面积最大，其应力分布也更均匀。由于大多数应力都发生在髋关节伸直位，因此将髋臼杯位置放在较水平位置有利于应力的传导。同时，髋臼水平安放可减少陶瓷边缘的切削。

较水平安放髋臼是将后方的髋臼放在上方，需要增加髋臼的前倾以增加后方的覆盖。同时，由于到目前为止尚没有边缘增高的陶瓷内衬，增加前倾有利于增加髋关节的后方稳定性，尤其是使用后入路者。笔者强烈建议在最终置入内衬前试装假体测试关节稳定性，避免撞击和脱位。理想的陶瓷髋臼安放角度应当为外展40°～45°，前倾15°～20°。

4．使用试装内衬和股骨头　由于股骨头和内衬假体都使用锥形设计进行锁定。因此在拆开正式假体前使用试装内衬和球头检查关节稳定性和功能就显得比较重要。因为如果置入陶瓷内衬后发现髋臼杯位置欠佳，再拆卸陶瓷部件就会相当困难，需要特殊的器械，并且可能损坏锥形结构。因此我们建议安装髋臼杯完毕后装入试装内衬，然后安装股骨，使用试装股骨头复位检查关节稳定性和活动范围，当我们对此满意后再置入陶瓷假体完成手术。我们病例中有31例因为试装假体后不满意，需要重新调整髋臼杯位置，虽然比例并不是相当高，但是重新安装内衬就无法保证臼杯与陶瓷内衬锥形锁定的完整性，其对假体远期生存率的影响仍然是我们所关注的。

5．切除骨赘，必要时切除高出的髋臼壁　增加髋臼杯的前倾会使前方的骨赘或髋臼壁略超出髋臼杯。在一些情况下，可能造成前方结构的撞击，影响关节稳定性。此时仔细切除前方造成撞击的骨，可有效增加稳定性。一般来说，髋臼杯前缘高出金属杯5mm以内是不需要清除的，不会造成前方撞击，当骨赘超出髋臼杯前缘10mm，就会造成屈髋的前方撞击，需要清理。

6．内衬的安放　陶瓷内衬的安放有时候较困难。笔者的经验是使用徒手安装内衬代替工具此方法更为有效。用手将内衬放入髋臼杯内，然后用手指沿金属杯边缘均匀施压，确认假体均匀压入髋臼杯内面的锥形。检查髋臼内衬边缘与金属杯边缘距离相等，经检查确信陶瓷衬安装到位后方可敲击，如未安装到位须谨慎取下陶瓷衬重新安装。值得注意的是，随着髋臼直径的增加，内衬安放错误的机会也相应增加。当我们敲击未正确安放的内衬时，可能造成内衬取出困难或碎裂。当置入内衬后必须仔细检查内衬的完整性。笔者的病例中，发生1例手术中敲击未正确安放髋臼内衬而发生的内衬碎裂，不得不更换内衬，增加了手术的费用（图6-15）。目前已有一些内衬安装的器械正在研制中，将有助于减少内衬安装的失误。

7．其他细节问题　由于陶瓷内衬的物理特性，对金属与陶瓷表面的要求较高，因此，在置入内衬前，锥形内衬、金属杯的内面必须仔细处理，彻底清洗金属杯内面的血液和脂肪组织。沿与髋臼杯开口面垂直的方向使用塑料打击器轻柔敲击内衬以锁紧，避免因此造成假体装配困难或以后碎裂或松脱。同时必须避免置入时损坏金属杯，不仅是金属杯的内面，特别注意不要损坏金属杯的边缘，因此在置入髋臼金属杯时必须使用正确的安装工具。

图6-15　术中陶瓷内衬碎裂

避免使用螺钉固定髋臼杯，尽量做到压配固定。如果必须使用，则必须仔细检查确认螺钉头部不突入髋臼杯内面造成对内衬的接触。不使用螺钉固定髋臼杯，也为可能的翻修手术带来方便。在一些翻修手术中，取出陶瓷内衬困难时，可以将髋臼杯连同内衬一起取下。螺钉固定的髋臼杯将会对取出造成困难。

在股骨假体侧，不能使用与陶瓷头锥度不匹配的股骨柄或组配颈，因为这可造成股骨头的碎裂。同样，对于股骨颈锥形必须小心保护，以避免股骨头的碎裂或松动。在最后置入陶瓷股骨头锁紧前，注意清理锥形上残留的血液和脂肪碎屑。安装陶瓷股骨头时，应当使用旋入方式进行安装，然后再轻轻敲击锁定，最好不要使用暴力敲击股骨头，避免股骨头位置因不当敲击后碎裂。