糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，导致酮症发生，若血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒；由于失水而致电解质紊乱，常伴有组织缺氧，重者可出现周围循环衰竭和昏迷。T1DM有自发DKA倾向；T2DM在一定诱因作用下发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，也可无明显诱因。
【诊断】
1．临床表现
（1）多数患者在发生意识障碍前数天先有多尿、烦渴、多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）为其特征。
（2）进一步发展可出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。
（3）少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。
2．辅助检查
（1）血糖多为16．7～33．3mmol／L（300～600mg／dl），有时可达55．5mmol／L（10 000mg／dl）以上。血酮体升高，多在4．8mmol／L（50mg／dl）以上。
（2）尿酮体强阳性，可有蛋白尿和管型尿。
（3）血CO2结合力降低，轻者为13．5～18．0mmol／L，重者在9．0mmol／L以下。PaCO2降低，pH＜7．35。碱剩余负值增大（低于－2．3mmol／L）。阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尿量减少后血钾可偏高，血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。
【鉴别诊断】
1．昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应考虑DKA的可能。
2．原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应考虑DKA并及时做有关化验。
3．应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒鉴别（表2－33－1）。
表2－33－1 糖尿病并发昏迷的鉴别
【治疗】
1．补液 是抢救DKA首要而关键的措施。
（1）通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10%估计。
（2）如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2h内输入1 000～2 000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。从第2～6h输入1 000～2 000ml。第一个24h输液总量为4 000～5 000ml，严重失水者可达6 000～8 000ml。
（3）如已有低血压或休克，应先输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。
（4）对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。
（5）当血糖降至13．9mmol／L（250mg／dl）左右时改输5%葡萄糖液，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。
（6）可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水者，可由胃管输液。胃肠道补液的速度在第一个2h输入500～1 000ml，以后按病情调整，胃肠道补液量可占总输入量的1／3～1／2。若有呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血者，则不宜采用胃肠道补液。
2．胰岛素治疗 采用持续小剂量（速效）胰岛素静脉治疗方案。
（1）通常将普通胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（应另建输液途径），剂量为0．1U／（kg·h）。血糖下降速度以每小时降低3．9～6．1mmol／L（70～110mg／dl）为宜。如开始治疗后2h血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。
（2）在输液及胰岛素治疗过程中，需每1～2h检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。
（3）当血糖降至13．9mmol／L（250mg／dl）左右时，改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素（按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算）。
（4）尿酮体消失后，根据尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量，改为每4～6h皮下注射普通胰岛素1次，然后逐渐恢复平时的治疗。
3．纠正电解质及酸碱平衡失调
（1）轻症患者经输液和注射胰岛素后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱。
（2）当血pH低至7．1～7．0时，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常的危险，故应给予相应治疗，但补充碳酸氢钠过多过快又可引起脑细胞酸中毒，同时不利于外周组织氧的释放，有诱发或加重脑水肿的危险。如血pH降至7．1，或血碳酸氢根降至5mmol／L（相当于CO2结合力4．5～6．7mmol／L），给予碳酸氢钠50mmol／L，可用5%NaHCO384ml，用注射用水稀释成1．25%溶液，静脉滴注。
（3）如血pH＞7．1或碳酸氢根＞10mmol／L（相当于CO2结合力11．2～13．5mmol／L），无明显酸中毒大呼吸者，可暂不予补碱。
（4）经输液、胰岛素治疗后4～6h，血钾常明显下降，有时可达严重程度。如治疗前血钾水平已低于正常，开始治疗时即应补钾，前2～4h通过静脉输液每小时补钾13～20mmol／L（相当于氯化钾1．0～1．5g）。若每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不应补钾。治疗过程中，需定时检测血钾水平，如有条件最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
4．处理诱发病和防治并发症
（1）如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析其原因，例如确定有无合并感染或急性心肌梗死，给予相应措施。
（2）感染是本症的常见诱因，因DKA可引起低体温和血白细胞升高，故此时不能以有无发热或血象改变来判断。
（3）年老或合并冠状动脉病变者尤其是急性心肌梗死，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等情况调整输液量和速度。
（4）血钾过低、过高均可引起严重心律失常，宜采用心电监护。
（5）肾衰竭是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗等有密切关系，强调预防。
（6）合并脑水肿时病死率甚高，常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快以及血糖下降过快有关，尤其是经治疗血糖下降酸中毒改善，但昏迷反而加重，应警惕脑水肿的可能，可采用脱水药如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。
（7）因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1．25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎，并可减轻病情和改善休克。
（8）良好的护理是抢救DKA的一个重要环节。按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、呼吸、血压、心率和液体出入量等。
（杨乃龙）
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