治疗淋巴瘤最好的医院和专家

【概述】

非霍奇金淋巴瘤为一组复杂的淋巴造血系统恶性肿瘤的总称，属于全身性疾病，可以侵犯到全身任何组织和器官。世界卫生组织在2001年公布了新的淋巴肿瘤和诊断标准，由于恶性程度不同而治疗效果差异较大，预后不同。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）症状：无痛性淋巴结肿大，因病变可侵犯任何器官和组织，故分别表现为相应的压迫、浸润、出血等症状，全身症状可有发热、体重减轻、盗汗。

（2）体征：浅表淋巴结肿大，肝、脾大等，腹部包块等。

2．辅助检查

（1）实验室检查：可有一系或全血细胞减少。骨髓侵犯时涂片可见淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。血清乳酸脱氢酶升高可作为预后不良的指标。

（2）病理组织学检查：系确诊本病的主要依据。病理特点为：淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏；恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性，无R－S细胞；淋巴包膜被侵犯。

（3）流式细胞术检测k链，细胞遗传学方法或FISH发现染色体异常，PCR测定基因重排等手段，皆可协助判断淋巴细胞增生的单克隆性，证实本病。

（4）X线检查：可见纵隔增宽等。

（5）PET／CT检查：对肝、脾、骨髓的扫描有一定的意义，可观察直径≤1cm的残存结节淋巴结，有助于疗效的判定。

【鉴别诊断】

1．组织细胞坏死性淋巴结炎　该病为一自限性良性病变，主要症状为发热、淋巴结肿大常伴白细胞减少，病前常有病毒感染，激素治疗有效。

2．卡斯特曼（Castleman）病　该病是一种原因不明的反应性淋巴结病，临床表现为单个或多个淋巴结缓慢肿大形成巨大肿块，可伴全身症状，有多系统累及的表现可手术切除，或化疗、放疗。

【治疗原则】

1．一般治疗原则

（1）明确的病理诊断和分型是选择治疗方案的前提条件。

（2）治疗前应完善疗前检查，治疗后应准确进行疗效评估。

（3）治疗方案高度个体化，根据患者年龄、疾病分期、恶性程度、预后因素等选择治疗方案。

2．药物治疗原则

（1）交替使用不同的药物以减少耐药。

（2）调整化疗剂量和使用时程以提高剂量强度。

处　　方

（1）滤泡淋巴瘤（FL）的治疗

①滤泡淋巴瘤属于惰性非霍奇金淋巴瘤，诊断时应同时计算滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）评分，以指导治疗，判断预后。FLIPI包括：年龄≥60岁、病期Ⅲ～Ⅳ期、血红蛋白120g／L，血清乳酸脱氢酶＞正常值上限、淋巴结受侵部位≥5个，每项1分，低危组0～1分，中危组2分，高危组≥3分。

②FL的病理分级：根据生发中心细胞的数量多少，分为1、2、3级，3级内又根据有无生发中心细胞分为A和B级，级别越高，恶性程度随之增高。2008年WHO分类建议将FL－1级和2级称为FL－1级，FL－3A级称为FL－2级，FL－3B级称为FL－3级。

③属限期1级和2级FL的首选治疗为30～36Gy的受累野放疗。

④1级和2级FL可以选择的一线治疗方案：

　R－CHOP方案：美罗华（R）　375mg／m2，静脉滴注　第1天，

　　环磷酰胺　750mg／m2，静脉注射　第1天，

　　多柔比星　50mg／m2，静脉注射　第1天，

　　长春新碱　1．4mg／m2（单次剂量≤2mg），静脉注射　第1天，

　　泼尼松　100mg，口服　第1～5天，

　　2周或3周重复1次。

　或　R－CVP方案：利妥昔单抗　375mg／m2，静脉滴注　第1天，

　　环磷酰胺　750mg／m2，静脉注射　第1天，

　　长春新碱　1．4mg／m2，静脉注射　第1天，

　　泼尼松　40mg／m2，口服　第1～5天，

　　2周或3周重复1次。

⑤1级和2级FL的二线或治疗可选择高剂量治疗和自体造血干细胞移植。

⑥FL－3级应按照大B细胞淋巴瘤性淋巴瘤进行治疗。

（2）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的治疗

①国际预后指数（IPI）包括：年龄＞60岁，病变为Ⅲ／Ⅳ期，乳酸脱氢酶＞正常上限，行为状态ECOG评分≥2，结外侵犯部位≥2处，预后不良指标数0～1个为低危组，2个为低中危组，3个为高中危组，4～5个为高危组。

②一线治疗方案：

　年龄＞60岁：IPI＝0的患者选择R－CHOP方案×6个周期，

　　IPI≥1的患者选择R×8个周期＋CHOP×（6～8）个周期；

　年龄≤60岁：低危患者选择R×8个周期＋CHOP×（6～8）个周期，

　　高危患者推荐进入临床研究；

　年龄＞80岁：老年患者可选择R－CHOP、R单药或姑息治疗。

③一线治疗的后续强化治疗应选择高剂量的治疗和自体造血干细胞移植。

④复发和耐药患者的二线解救治疗方案包括（适宜行大剂量化疗＋自体干细胞移植）：

　DHAP方案：顺铂　100mg／m2，持续24小时静脉滴注　第1天，

　　阿糖胞苷　2g／m2，静脉滴注　q12h　第2天，

　　地塞米松　40mg／d，静脉注射或口服±美罗华，21～28天1个周期；

　ESHAP方案：依托泊苷　60mg／m2，静脉注射　第1～4天，

　　甲强龙　500mg／m2，静脉注射　第1～4天，

　　阿糖胞苷　2g／m2，静脉滴注　第5天，

　　顺铂　25mg／m2，持续静脉滴注　第1～4天，±美罗华，21天1个周期；

　ICE方案：异环磷酰胺　5g／m2，24小时持续静脉滴注　第2天，

　　卡铂≤800mg／d，静脉滴注　第2天，

　　依托泊苷　100mg／m2，静脉注射　第1～3天，±美罗华，21天1个周期；

　min＿BEAM方案：卡莫司汀　60mg／m2，静脉注射　第1天，

　　依托泊苷　75mg／m2，静脉滴注　第2～5天，

　　阿糖胞苷　100mg／m2，静脉滴注　q12h，第2～5天，

　　美法仑　30mg／m2，口服　±美罗华，28～42天1个周期；

　MINE方案：异环磷酰胺　1．33g／m2，静脉注射　第1～3天，

　　米托蒽醌　8mg／m2，静脉滴注　第1天，

　　依托泊苷　65mg／m2，静脉滴注　第1～3天，±美罗华，21天1个周期。

（3）套细胞淋巴瘤的治疗

①不良预后因素包括：母细胞变、有丝分裂率高、脾大、低蛋白血症、外周血受侵。

②RCHOP方案6周期，CR率可达48%、不宜化疗或化疗耐药者，可行放疗。

③自体或异基因干细胞移植。

④积极参加临床试验。

（4）黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的治疗：胃肠MALT淋巴瘤最常见，有强烈证据支持其或与幽门螺杆菌（HP）感染有关。

①早期患者：HP阳性者首选抗HP治疗，HP阴性者可试用抗HP治疗或首选放疗（30～33Gy），有放疗禁忌证者选用利妥昔单抗，3个月后行内镜检查，评价疗效，随访。

②晚期患者：应选择联合或单药治疗，可局部放疗。

（5）成熟T／NK细胞淋巴瘤的治疗：为一组侵袭性异质性疾病，预后较差。

①预后不良因素包括：老年，行为状态差，分期晚，大肿块，结外受侵，血球蛋白升高，LDH升高，骨髓受侵等。

②初治治疗：Ⅰ～Ⅱ期患者可进行6～8周期化疗（CHOP、高剂量CVAD等方案）联合放疗，Ⅲ／Ⅳ期患者单纯化疗6～8个周期，中高危患者可考虑高剂量化疗。

③解救治疗：类似侵袭性B细胞淋巴瘤，如DHAP、ESHAP等。推荐高剂量化疗联合自体造血干细胞移植，或参加临床研究。

④新药：单药吉西他滨　1．2mg／m2，第1，8，15天，28天重复。

　　阿仑单抗Bong每周3次。

（6）前体淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）的治疗：属于高度侵袭性淋巴瘤，分为T细胞淋巴母细胞淋巴瘤（T－LBL）和B细胞淋巴母细胞淋巴瘤（B－LBL）。WHO淋巴造血系统恶性肿瘤的分类中，LBL与急性淋巴细胞被认为是具有不同临床表现和属于不同疾病发展阶段的同一种疾病，治疗采用ALL方案，以化疗为主。

①高剂量－CVAD：环磷酰胺　300mg／m2，q12h　第1～3天，

　　长春新碱　2mg，第4，11天，

　　多柔比星　500mg／m2，第4天，

　　地塞米松　40mg，第1～4天，第11～14天。

②大剂量甲氨蝶呤＋阿糖胞菌：MTX　1g／m2，第1天，

　　Ara－C　3g／m2，q12h　第2～3天，

两方案交替使用。

③自体及异基因造血干细胞移植。

【注意事项】

1．应遵循规范化、个体化治疗原则，合理治疗，使真正高危患者疗效提高，低危患者避免过度治疗。

2．依据风险评估调整治疗，探索分层治疗模式，评估治疗相关远期并发症风险。

3．缓解后随访：第1～2年，每2～4月1次，第3～5年，3～6月1次，第6年以后，1年1次。

4．卡莫司汀可抑制身体免疫机制，使疫苗接种不能激发自体抗体产生。化疗结束后3个月内不宜接种活疫苗。

5．美法仑可与萘啶酸及环孢素有相互作用。