新月型肾小球肾炎严重吗

【概述】

急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulo nephritis，RPGN）是一组病情发展急骤，由血尿、蛋白尿迅速发展为少尿或无尿直至急性肾衰竭的急性肾炎综合征。临床上，肾功能呈急剧进行性恶化，常在3个月内肾小球滤过率（GFR）下降50%以上，发展至终末期肾衰竭一般为数周或数月。该病进展迅速，病情危重，预后恶劣。病理改变特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着，表现为广泛的新月体形成，故又称新月体型肾炎（CGN）。临床上可分3型：Ⅰ型（抗肾小球基膜型）、Ⅱ型（免疫复合物型）、Ⅲ型（无免疫复合物型）。多见于青壮年男性。这组疾病发病率较低，危险性大，及时诊断、充分治疗尚可有效改变疾病的预后，临床上应高度重视。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）患者发病前常有上呼吸道感染症状，部分患者有有机溶剂接触史、心肌梗死或肿瘤病史。

（2）多数病例发病隐袭，起病急骤，临床表现为急进型肾炎综合征，部分患者呈肾病综合征的表现，如水肿、少尿、血尿、无尿、蛋白尿、高血压等，并迅速进展为尿毒症；发展速度最快数小时，一般数周至数月。

（3）患者全身症状严重，如疲乏无力、精神萎靡、体重下降，可伴发热、腹痛、皮疹等。继发于其他全身疾病如系统性红斑狼疮等，可有其原发病的表现。

2．辅助检查

（1）实验室检查：①尿常规检查：尿检可见大量红细胞尿及中等量蛋白尿，甚至肉眼血尿，尿蛋白＞3g／24h，常见红细胞管型和大量白细胞（1ml＞3万），主要为中性粒细胞、单核细胞、辅助性及抑制性T细胞。尿比重一般不降低。②血液检查：提示严重贫血，有时存在溶血性贫血。白细胞及血小板增高，血沉加快，血尿素氮、肌酐均进行性增高。抗基底膜型补体各成分基本正常，血清抗GBM抗体阳性，循环免疫复合物阳性，补体成分下降，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）在无免疫复合物沉积型阳性率达80%，抗链“O”正常，抗DNA抗体阴性，尿纤维蛋白降解产物阳性。

（2）X线检查：核素肾图显示肾脏灌注和滤过减少；数字减影血管造影（DSA）可发现无功能的皮质区域。腹部平片检查可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮质与髓质交界不清。静脉肾盂造影（IVP）显示不良，但肾动脉造影血管内径正常，血流量不减少，甚至在系统性血管炎也是如此。

（3）B超检查：可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮、髓质交界不清。

（4）病理学检查：①急进性肾小球肾炎的病理特征是广泛新月体形成。急进性肾炎的新月体体积大，常累及肾小球囊腔的50%以上，而且比较广泛，通常50%以上的肾小球有新月体。新月体形成是肾小球毛细血管襻严重损害的结果，故在与新月体相邻的肾小球毛细血管襻常可见有襻坏死。不同亚型急进性肾炎的新月体略有不同。②急进性肾炎的电镜表现与其光镜和免疫病理相对应。抗GBM肾炎和非免疫复合物型急进性肾炎电镜下没有电子致密物（免疫复合物）沉积。可见到毛细血管基底膜和肾小球囊基底膜断裂，伴中性粒细胞和单核细胞浸润。而免疫复合物型急进性肾炎的电镜特征是可见有多量电子致密的免疫复合物的沉积，主要在系膜区沉积。

【鉴别诊断】

1．非肾小球损害引起的急性少尿或无尿性尿毒症

（1）急性肾小管坏死，本病有以下特点：①常有明确的发病原因，如中毒因素（药物、鱼胆中毒等）、休克、挤压伤、异型输血等；②病变主要在肾小管，故尿少而且尿比重低于1．010，肾小管回吸收钠功能受损，尿钠常超过20～30mEq／L。可见特征性的大量肾小管上皮细胞。

（2）尿路梗阻性肾衰竭（肾后性尿毒症）：常见于肾盂或输尿管双侧性结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。本病特点为：①原来尿量正常，突然骤减以至无尿者。②有肾绞痛或明显腰痛史。③超声波检查发现膀胱或肾盂积水；X线平片可有结石及肾脏增大；核素肾图有排泌段障碍。④膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位。

（3）急性间质性肾炎：亦可以急性肾衰竭起病，但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现。尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏等原因。

（4）肾髓质坏死（肾乳头坏死）：多见于糖尿病或长期服用止痛药发生泌尿系感染的患者。在少尿、无尿及尿毒症发生前，先有暴发性肾盂肾炎及菌血症的表现（高热、腰痛、脓尿），尿沉渣可见脱落的组织片块。静脉肾盂造影有助鉴别。

（5）双侧肾皮质坏死：见于高龄孕妇后期，尤其是合并胎盘早剥者或各种严重感染、脱水之后亦有发生。本病是由于反射性小动脉收缩所致，病史及肾活检有助鉴别。

（6）急性肾静脉血栓：有引起血液浓缩、血小板黏性增高的病史；伴有严重的背痛、腹痛及消化道症状；超声波及肾扫描可见肾明显增大；肾静脉造影可以确诊。

（7）血栓性微血管病：如溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压等。这一类疾病的临床特点是微血管病性溶血（贫血、血涂片可见破碎的头盔状红细胞）及血小板减少。病理形态改变有助确诊。

（8）肾动脉粥样斑块栓塞：见于老年高脂血症动脉粥样硬化病人，呈急性肾衰竭伴血尿、低补体血症及嗜酸性粒细胞增多。确诊要靠肾活检。

2．继发性急进性肾炎

（1）狼疮性肾炎：临床常有全身多系统损害，实验室检查有抗核抗体等多种自身抗体阳性，活动期血清IgG增高，ds－DNA增高，补体C3下降，病理可呈新月体型肾炎，严重弥漫性增生伴血管病变，有时发现白金耳样改变及苏木精小体，严重时有纤维素血栓与明显的肾小管间质炎症，免疫荧光检查呈“满堂亮”。

（2）紫癜性肾炎：临床有皮肤、关节、胃肠道、肾脏受累的过敏性紫癜表现，有时血清学检测可发现IgA增高；病理损害较重时呈局灶节段肾小球坏死，毛细血管腔内小血栓形成伴纤维素沉着，表现为小新月体者并不少见，严重者常伴肾小管萎缩，间质炎细胞浸润，甚至间质纤维化；免疫病理有IgA及C3颗粒样沉积。

（3）肺出血肾炎综合征：2／3的病人肺出血在肾炎之前，咯血伴咳嗽、发热，多数病人有X线异常及贫血；肾脏损害中血尿为主要表现，严重者有肉眼血尿和红细胞管型，多数病人肾功能损害重，血清学检查抗GBM抗体阳性。

（4）IgA肾病：肉眼血尿发生率很高，血尿于上呼吸道感染后数小时至数天内出现，部分病人血清IgA增高，免疫病理以IgA及C3沉积为主。

3．急性肾小球肾炎重型　急性肾炎有个别情况下亦可出现新月体，临床表现为进行性肾功能损害。但本病仍有急性肾炎的典型临床表现及化验结果，而且肾功能损害有可能自愈。临床鉴别有困难时及早行肾穿刺病理确诊。

【治疗原则】

1．一般治疗原则

（1）卧床休息，进低盐、低蛋白饮食，每日每千克体重所给蛋白质量及水分可按急性肾炎原则处理。纠正代谢性酸中毒及防治高钾血症。

（2）尽早诊断，充分治疗和进行针对性的联合治疗。要区别对待急性和慢性肾小球损伤。大量新月体形成和纤维素样坏死，提示病变处于活动期，应予积极治疗；纤维性新月体和肾间质纤维化，提示病变进入慢性期，应注意保护肾功能；伴有全身症状的应选用环磷酰胺和甲泼尼龙（甲基强的松龙）尽快控制症状。

2．药物治疗原则

（1）急性期治疗：关键在于尽早诊断并及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施。可采用：①冲击疗法：甲基强的松龙，全疗程为一年左右。②血浆置换疗法：用大孔径纤维膜超滤分离出患者全血中的血浆与血球，并将血浆去除，然后补充等量健康新鲜血浆或其他代用品，每次2～4L，每天或隔天1次。需同时应用类固醇激素及细胞毒药物。③四联疗法：糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。

（2）慢性期治疗：是否进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性变化是否占优势。在进入慢性期后应：①停止对免疫性炎症的抑制治疗：慢性期病人长期大量应用免疫抑制药物副作用严重，此时一般应注意降低肾小球滤过压、尽可能保护残余肾功能。②血液透析：应尽早实施血液透析治疗，如病情进入慢性期，肾功能已无法恢复，则必须长期依赖血液透析治疗。③肾移植：肾移植应在病情稳定半年后进行。本病肾移植后易复发。

处　　方

（1）冲击疗法：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙冲击治疗。

①甲泼尼龙1g或（15～30mg／kg）溶于5%葡萄糖液150～250ml中，在1～2h内静脉滴注，每日1次，3次为1个疗程，间隔3～4天再重复1～2个疗程。

②治疗期间及治疗后以泼尼松（强的松）1～2mg／（kg·d）隔天顿服维持治疗。3个月后渐减为30mg／d，再逐渐撤下。

③环磷酰胺（CTX）：将环磷酰胺0．5～1．0g溶于5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注，每月1次，共6次，以后每3个月1次，共2年，2年后停药，继以小剂量激素维持。

（2）四联疗法

①肝素加入5%葡萄糖液250～500ml中滴入，以凝血酶原时间延长1倍为调节药量指标，全天总量5000～20000U，5～10天后改口服抗凝药如华法林等。或应用尿激酶，每日2次，每次2万～4万U，静脉注射，维持优球蛋白溶解时间在90～100分钟。

②抗血小板聚集药物如双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林、磺吡酮（苯磺唑酮）。

③环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤，环磷酰胺（CTX）可用冲击治疗或硫唑嘌呤2mg／（kg·d）。

④泼尼松（强的松）60mg，每日1次，或用甲泼尼龙冲击治疗。

【注意事项】

1．本病预后不良。影响预后的因素有：①病理变化情况，严重而广泛的肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化及小动脉硬化者预后差。②疾病类型：抗GBM型（Ⅰ型）预后较Ⅱ、Ⅲ型均差，后二者部分对治疗反应较好，肾功能可稳定在一定程度。③其他：组织相容性抗原HLA　DR2和B7同时出现的抗GBM肾炎（Ⅰ型）病情严重。

2．在药物治疗期间，每1～2周门诊复诊，观察尿常规，肝、肾功能，生长发育情况，以指导疗程的完成。

3．活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，评价肾组织病理改变情况，观察是否存在慢性化倾向，以便及时采取措施。

4．环磷酰胺慎用于：①有骨髓抑制者；②有痛风病史者；③肝、肾功能不全者；④感染患者；⑤肿瘤细胞浸润至骨髓者；⑥有泌尿系统结石史者；⑦有多程化疗或放疗史者。为预防肾毒性，患者用药时需大量饮水，必要时静脉补液，以保证足够的液体入量和尿量，也可给予尿路保护药（如美司钠）。为预防白血病及淋巴瘤患者出现尿酸性肾病，可大量补液、碱化尿液和（或）给予别嘌醇。为预防水中毒，可同时给予呋塞米。抗痛风药（如别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒等）与本药同用时，应调整抗痛风药的剂量，使高尿酸血症与痛风得到控制。

5．服用硫唑嘌呤时应注意：①曾使用烷化剂（如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、美法仑）者禁用本药；②老年人、肾功能不全者建议使用推荐剂量的低限值；③主动脉瓣关闭不全患者用量要减少到常规剂量的1／4～1／3；④本药由于不良反应较多且严重，故不作自身免疫性疾病的首选药物，通常是在单用皮质激素而疾病不能控制时才使用。