慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱

一、2001年K／DOQI指南关于慢性肾脏病钙、磷代谢紊乱和骨病的指导意见

2001年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）发表的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K／DOQI），对慢性肾脏病、慢性肾功能不全的防治提出了规范的指导意见。意见如下：

1．慢性肾脏病与多种骨病和钙、磷代谢紊乱相关。在慢性肾脏病的发展过程中，骨病和钙、磷代谢紊乱的进展与不良预后相关。骨病可以导致疼痛和骨折事件的增加。异常的钙、磷代谢和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙化和潜在的心血管事件的危险性增加。

2．慢性肾脏病相关的骨病包括许多不同种类的骨代谢异常和钙、磷代谢紊乱。这些代谢异常可分为骨骼高转运和高PTH水平（包括纤维性骨炎、SHPT的特征性损害和混合性损害）及骨骼低转运和低（或正常）PTH水平（骨软化和无动力性骨病）。骨软化和维生素D缺乏、铝过量或代谢性酸中毒相关；而无动力性骨病可能与骨钙三醇对PTH的过度抑制有关。

3．除了骨代谢异常外，钙、磷代谢紊乱可能导致钙化防御或软骨组织和血管组织的钙化或骨外钙化。

二、2004年K／DOQI指南提出慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱的概念

2004年K／DOQI又修订出版了《慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南》，将慢性肾脏病时钙、磷及骨代谢异常概括为慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（Chronic Kidney dsease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。K／DOQI新的观点如下：

1．慢性肾脏病患者普遍存在矿物质和骨代谢紊乱。大量的证据表明矿物质和骨代谢紊乱与慢性肾脏病患者病死率和患病率的上升相关。这些患者有骨痛、骨折发生率和致残率增加、肌肉病变和肌痛、肌腱裂伤。高磷血症也与病死率增加相关，而血液中PTH水平升高可能对各个器官的功能产生明显的不良影响。

2．长期的钙、磷代谢紊乱会导致软组织钙化，这逐渐成为慢性肾脏病患者治疗中越来越受到关注的领域。肺钙化会导致肺功能受损、肺纤维化、肺动脉高压，右心室肥厚和充血性右侧心力衰竭。心肌、冠脉和心脏瓣膜的钙化则会导致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病和死亡。血管钙化导致缺血性病变、软组织坏死，并增加肾移植难度。

3．慢性肾脏病早期就出现矿物质代谢紊乱和骨病，并贯穿于肾功能进行性丢失的全过程中，而且受治疗的影响可以使其减缓或恶化。因此，从慢性肾脏病早期就应开始采取措施防治矿物质和骨代谢紊乱，这对于改善慢性肾脏病患者的生存质量和延长寿命尤为重要。

综上所述，CKD-MBD是指慢性肾脏病患者体内矿物质和骨代谢异常引起的多系统病变所导致的临床综合征。笔者认为，K／DOQI提出的CKD-MBD概念涵盖了现在文献通常提及的慢性肾功能不全SHPT和肾性骨病的概念，但是临床应用CKD-MBD这样的大概念诊断和治疗肾性骨病还是受到较多专家的质疑，有待于更加完善和统一。

三、K／DOQI强调在CKD早期即应开始预防矿物质和骨代谢紊乱

CKD病人发生矿物质和骨代谢异常很常见，在疾病早期即引起矿物质代谢紊乱和骨病，并持续于肾功能下降的整个病程。各种不同的治疗可能对其产生有利或不利的影响。

大量的证据提示CKD的矿物质和骨代谢异常与发病率和病死率增加相关。这些病人易发生骨痛、骨折、骨变形、肌病、肌痛、肌腱断裂，儿童期生长迟缓。软组织钙化的长期作用已经逐渐引起CKD病人和医师的重视。高磷血症也显示与病死率增加有关，血中升高的PTH几乎对任何器官功能都有损害。因此，在慢性肾脏病早期即开始预防矿物质和骨代谢紊乱对改善病人的生活质量和延长寿命非常重要。

尽管还有许多需要进一步研究的问题，在这本《指南》中提出的建议是为了帮助临床医生根据这些研究证据来制定一个诊断和治疗这些复杂问题的有效方法。

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