前外侧－钉板内固定术

（一）概述

重建胸椎、胸腰段和腰椎前柱稳定性，促进植骨融合。

（二）适应证

L4水平以上胸椎、腰椎和胸腰椎的病损需要从腹侧手术解除并同时固定。包括骨折、肿瘤、感染和畸形。

（三）手术步骤

1．麻醉　气管内插管全身麻醉。

2．体位　对上胸椎（T1或T2）通常经由胸骨中间入路，采用平卧位。对胸椎（T3～T11）一般应由经胸后外侧入路：T3～T5从右侧进入，采用左侧卧位；T6～T10从左侧进入，采用右侧卧位。胸腰段（T11～L1）和L4以上腰椎，如非病损需要，一般采用左侧腹膜后和（或）经胸腔胸膜外入路，即右侧卧位。具体暴露方法详见脊柱手术入路节。

3．手术操作程序

（1）第一步：首先行病损椎体切除术，详见胸腰椎椎体切除术。

（2）第二步：安装螺栓在椎体的后部，在腰椎进针点为神经孔前8mm和上位邻近椎间盘下或下位邻近椎间盘上8mm的交点（图11－7）。在胸椎，上述距离减少为4～5mm。应该导向器向前约10°平行于终板在椎体内开路穿透对侧皮质（图11－8）。旋入自攻螺栓（图11－9）。

（3）第三步：撑开器连接好螺栓后，行椎体间撑开（图11－10），测量终板间距。截取支撑骨块或钛网，其内充填自体骨碎块并夯实。敲入骨块或钛网后，松出撑开器。

图11－7　胸椎螺栓的进针点

图11－8　螺栓的进针方向

图11－9　旋入螺栓

图11－10　撑开椎间隙后，置入钛网笼

（4）第四步：根据模板选取固定板，磨平终板外侧和椎体外侧的所有骨性突起，保证固定板和骨面紧密接触。上位螺栓位于滑动孔内。尽量选取最短的固定板，避免对邻近椎间盘的撞击（图11－11）。行椎间加压后，旋紧固定螺帽（图11－12）。

（5）第五步：向后倾斜10°或应用导向器开前方的螺钉孔道过对侧皮质（图11－13）。选取合适的螺钉置入（图11－14）。行前后外透视，良好的螺栓和螺钉置入位置应该平行于终板，正好穿透对侧皮质（图11－15）。

图11－11　安装固定板

图11－12　椎体间加压后固定螺帽

图11－13　螺钉的置入方向

图11－14　固定前部的螺钉

图11－15　安装完成的Z－plate系统

（6）第六步：术毕反复冲洗伤口，留置引流管，逐层关闭切口。

4．术后处理　定制硬质支具。术后2周复查X线片，内置物无移位，可佩戴支具起床活动。术后12周复查X线平片和动力位片，仍无移动无须再佩戴支具。术后半年和1年复查X线片。

（四）并发症防范要点

1．螺钉位置不正，没有穿透对侧皮质。

2．支撑骨块或钛网的位置应摆正，不能歪斜，其上下端要嵌入椎体内。

3．内固定时可发生大血管损伤，多与助手过度牵拉血管和置入螺栓螺钉穿过皮质过多有关。操作仔细是避免上述并发症的关键。螺栓置入如果位置和角度不正确，可能误入椎管造成神经损伤。术中诱发电位监控有助发现，一旦出现波形异常应立即停止继续进入并去除。但重要的还是辨明解剖标志，选择正确的置入点和置入方向。

4．螺钉松动、固定板移位，植骨不连或假关节形成通常与延迟融合相关。定期X线片和动力位片可早期发现。

（刘少喻王　立　宋新平）