颈椎前路手术入路

（一）显露

显露C3～T1椎体的前方。

（二）适应证

颈椎间盘突出症，颈椎畸形的前路松解，颈椎骨折和不稳，齿突骨折。脊椎肿瘤和感染。

（三）手术步骤

1．麻醉　气管内插管吸入麻醉。

2．体位　仰卧位，头颈稍稍旋向手术对侧。肩下垫高，后伸颈椎；或者置于马鞍型头架上，维持颈椎后伸位（图2－1）。肩臂向尾端牵拉，绑带或宽胶布固定，确认侧位X线透视不受影响。头部稍高，以减少静脉出血。

3．手术操作程序

（1）第一步：手术切口根据术者习惯，左右、横纵均可。横切口应以病变为中心沿皮纹切开，解剖标志为如下。

C2：下颌角或下颌骨下缘；

C3～4：舌骨；

C4～5：喉结；

C5：甲状软骨；

C6：环状软骨；

T1：胸骨柄（图2－2）。纵向切口沿胸锁乳突肌的内缘切开。

图2－1　手术体位
垫高肩膀，头颈向对侧旋转

（2）第二步：结扎或电凝皮下血管。电刀横向切断颈阔肌并向头尾侧分离（图2－3）。辨明胸锁乳突肌前内缘。剪开颈前筋膜，沿颈动脉鞘和肌肉内脏柱间的解剖间隙钝性分离，并将前者向外牵开，后者向内牵开（图2－4）。暴露气管前筋膜。肩胛舌骨肌如不能牵开，可切断。暴露甲状腺上（C3～C4）或下（C6～C7）动静脉，如不能牵开，则可结扎切断。

（3）第三步：预弯18号针头（＜14mm）插入椎间隙并行侧位透视，确认手术节段（图2－5）。纵向切开前纵韧带，电刀或Cobb剥离器于骨膜下向两侧分离颈长肌至颈椎外缘，注意不可过外，以免伤及椎动脉。Caspar拉钩插入颈长肌下并撑开（图2－6）。

图2－2　体表标志和颈椎水平的关系

图2－3　切开颈阔肌

图2－4　沿颈动脉鞘和肌肉内脏柱间的解剖间隙分离

（4）第四步：术毕。通常需在椎前留置引流管。然后，逐层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。

（四）并发症防范要点

1．高位显露（C4～C2）时，注意不要伤及舌下神经和喉上神经。舌下神经在迷走神经和颈内动脉的内侧、接近下颌角，由外向内走行位于舌动脉和面动脉的前方，止于舌肌。如有必要可结扎舌动脉和面动脉（颈外动脉的分支），由于它们可保护舌下神经过度牵拉故应尽量保留。喉上神经在颈内动脉的内侧，分出内外两支分别控制咽下肌和环甲肌的收缩和咽部黏液的分泌。损伤后常导致吞咽困难。

图2－5　术中定位

图2－6　撑开器置于颈长肌下

2．交感干位于颈长肌的表面，损伤后可导致Horner综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小和面部无汗等）。所以在分离颈长肌时务必保持在骨膜下，同时应避免过于外侧达横突。

3．喉返神经发自下方的迷走神经，沿气管向上走行。右侧C5～C6附近的变异较大，容易损伤而导致声嘶。左侧则解剖较为恒定，所以左侧入路可减少喉返神经损伤。此外还应注意：结扎甲状腺下血管时应尽量靠外；拉钩应置放在颈长肌内缘的深面，并且间断放松。

4．血管损伤。颈动脉及其鞘内结构的损伤可能发生在分离时，如从胸锁乳突肌内或外侧进入时；也可能发生在暴露手术野时，如拉钩进入颈动脉鞘内。预防的方法是在分离前务必沿胸锁乳突肌的内缘向深面进行，向外牵开前，首先要扪清动脉搏动位置再插入牵开器。

5．食管损伤。食管损伤为严重并发症，可能导致灾难性后果。可引起食管瘘、纵隔炎和言语障碍。术中发现食管损伤时，应立即反复冲洗和多层缝合，术后保留鼻胃管7天，同时使用全胃肠外营养和广谱抗生素。

（刘少喻　王　立　徐卫东）