胆管损伤的早期修复

胆总管损伤多发生于胆囊切除术，并且时常发生在所谓“简单的”“顺利的”胆囊切除术，损伤之后并不为术者所察觉，在手术后出现并发症时才被发现。

其实，“简单的”胆囊切除术亦是“最危险”的胆囊切除术，此时局部常无过多的炎症及粘连，胆管正常而纤细，且活动度大，因而亦最容易受到手术的损伤。

损伤性胆管狭窄的基本病理特点是：①狭窄部位胆管壁纤维瘢痕增生，胆管周围炎，故在狭窄部周围形成大块的纤维瘢痕组织；②胆管上残端向肝门收缩，使残端与肝门间的距离缩短，狭窄以上的胆管扩张；但是，在有长时间的胆道感染者，胆管壁纤维性增厚，影响胆管扩张，胆管增厚但扩张的程度可能不明显。在曾经修复手术的病人，则局部的病理改变更为严重。晚期的病例，由于长期的梗阻性黄疸、反复发作的化脓性胆管炎、严重的肝实质损害，以致发生胆汁性肝硬化和门静脉高压及上消化道出血，进入胆病终末期；胆管狭窄、梗阻所引起的肝脏的改变，在早期是可逆的；但是到了晚期，病情的预后便取决于肝实质继发性损伤的程度和恢复的可能性。有时，虽然胆管狭窄已得到修复，但病人仍死于肝衰竭。

一、新鲜胆管损伤的修复性手术

新鲜的胆管损伤，根据伤情，可以分为3种情况：①单纯的胆管侧壁伤，更多发生在腹腔镜胆囊切除术；②单纯的胆总管横断伤；③高位复杂的胆管伤如伤及肝管汇合部或有长段的胆管缺失，此种情况亦多见于腹腔镜胆囊切除术。对于手术中立即被发现者，应中转开腹手术，除非是较简单的侧壁伤和手术者具有丰富的经验。在采取有效的方法修复同时，尽量保存括约肌的生理功能。若胆管损伤发生于原来为正常的胆管，对新鲜的胆总管横断伤，可行胆管的对端吻合术或胆管修复手术。

（一）胆管对端吻合术

常用于胆总管的横断伤，两端胆管的管径相当，无组织缺失，对端吻合后无张力。手术方法是直接将胆管两端直接对端吻合，用5-0可吸收的合成缝线，后壁连续缝合，前壁间断缝合；或前、后壁均间断缝合。重要的是不要过多游离胆管的断端以免发生胆管壁缺血和日后发生狭窄；对端吻合后，吻合口应无张力，必要时，可切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠及胰头，上送并固定在肝门处，以减少胆管吻合后的张力。吻合时应按照显微外科的要求，做到准确的黏膜对黏膜吻合，缝线最好不穿过胆管黏膜，可以减少手术后狭窄的机会。一般在胆总管内放置T形引流管，引流管的短臂通过吻合口，作为支撑，维持引流半年以上，以防拔除引流管后胆管腔狭窄（图21-43）。近年来由于受肝移植术时胆管重建技术的影响，亦有作者主张胆管对端吻合后不放置支架及引流。

对于有组织缺失者，由于上下两端的胆管距离较远，遗留较大的缺损，故对端吻合后再狭窄的发生率较高，一般不宜采用。

（二）胆管侧壁损伤缝合修复术

胆管的部分性损伤，即时发现后，可用5-0的可吸收缝线，缝合修复，另在伤处以下胆总管放入T形管，以起支撑作用（图21-44），注意点同胆管对端吻合术。如果胆管的部分损伤的范围较大，直接缝合修复后可能发生胆管狭窄时，则不宜免强缝合，可以用自身组织或组织瓣修复。

1．胃壁覆盖修复 这是胆管侧壁伤最简便的修复手术方法，并能保存胆管下端括约肌的生理功能。因为胃的小弯前壁位于胆总管的邻近，不需要作任何复杂的游离，可以将胃壁的浆膜面缝合于胆管损伤的创缘上（图21-45），胆总管内放置T形管，在修复部的后方，置一硅橡胶管作为腹腔内引流，以引流手术后早期时可能外漏的胆汁。有时亦可在附近胃壁游离一块带血管蒂的胃浆肌层片（不含黏膜）缝合于胆管创缘上，覆盖于缺损处，此时胃壁作为生物活性材料，有可能减少局部的纤维瘢痕纤组生成（图21-46）。

2．空肠壁覆盖修复 其应用的原则与胃壁浆肌层覆盖修复相同，用于胆管侧壁缺损或切开。游离一段Roux-en-Y空肠襻，将浆膜面缝合覆盖于胆管缺损上（图21-47，图21-48）。胆管内放支撑引流。

图21-43 胆总管对端吻合术

注：按显微外科要求，缝线最好不穿透黏膜层，以减少局部的异物炎症反应，T形管另做切口引出

图21-44 胆总管侧壁伤的修复

注：胆总管侧壁损伤，局部缝合修复后，内置T形管支撑

注：胃壁覆盖修复胆总管的部分缺损，T形管另从下方引出

图21-45 胆总管侧壁伤的胃壁覆盖修复

图21-46 带蒂胃壁浆肌层修复胆总管壁部分缺损

注：胃浆肌层片缝合覆盖缺口后，胆管内放置经肝引流管（Smith管）

图21-47 胆总管部分缺损Roux-en-Y空肠襻肠壁修复

图21-48 Roux-en-Y空肠襻肠壁修复胆总管部分缺损

注：缝合完毕，空肠将胆管缺损部覆盖。手术的特点是不需要切开肠腔，以简化手术，亦可以用空肠襻而不必制造Rouxen-Y肠襻

3．肝圆韧带修复 将肝圆韧带及肝镰状韧带从前腹壁分离、切断；保存韧带上的血管，将其游离端缝合覆盖于胆总管上的缺损，胆管内放置T形管支撑和引流。

新鲜的胆管损伤即时修复并保全Oddi括约肌的功能，应该是对胆管损伤的理想的手术治疗方法，但此方法却不能在临床上经常应用，其原因往往是：①胆管损伤或被错误结扎常未能即时发现；②切除了一段胆管，造成胆管的较长段的组织缺损；③局部的病理改变不允许做细致的胆管吻合。

正常胆总管的管腔很细，加以胆汁对创伤处的刺激作用，非常容易发生后期的瘢痕性狭窄，修复时的组织创伤、粗的缝针缝线等，均能增加后期纤维瘢痕形成和管腔狭窄。因此，在缝合修复时应强调用显微外科技术的原理，细致地缝合。普通缝针，在胆管壁上所造成的针孔，不易闭合，并源源流出胆汁（胆汁不凝固，复因胆盐的作用，胆汁的表面张力低）。笔者发现用不穿透黏膜的缝合法吻合，能获得理想的愈合和极少的瘢痕形成。大白鼠的胆总管横断再吻合实验说明，在黏膜外的间断缝合可得到较理想的愈合，全部动物（32只）均无狭窄，而按传统的全层间断缝合法修复时，却发生不同程度的胆管狭窄。

胆总管接受来自胰十二指肠动脉和肝右动脉分支的供血，在胆总管壁上组成胆管周围血管丛，在胆总管后壁的3点钟和9点钟的位置，有2根较粗的纵行动脉（图21-49），供血给胆管，约60%的血流是由下向上，因而在胆总管横断伤并广泛游离胆管两端做对端吻合时，可造成上段胆管端的缺血及后期的瘢痕性狭窄。手术时应注意胆管的血运，避免过于广泛的游离，胆管切断的上、下两端都应有活动性出血以证明其血供良好。

笔者和文献上大多数作者均认为胆管的吻合或修复手术后，应放置胆管内支架引流，以避免早期发生胆汁瘘和作为吻合口的支撑。但是，最容易发生的错误是使用的引流管过粗，对胆管壁有压迫作用，以致缝合处发生组织坏死，反而形成胆瘘及后期狭窄。引流管应选择适宜的管径，最好用硅胶管，经肝置管引流，置管时间长短虽然各有不同，但一般为0.5～1年，短于3个月者，发生再狭窄的机会增多。

腹腔引流管放置的位置甚为重要，特别是在修补手术时，胆管缺损上的缝合常不可能很严密，很难避免术后有胆汁外溢，应防止胆汁在肝下区及修复处周围形成胆汁瘤。

损伤了低位开口的右侧副肝管亦可能给治疗带来问题，若副肝管较细，引流肝脏的范围较小，亦可即时将其结扎，不做复杂、困难的修复手术；因为修复术或副肝管肠道吻合术后的吻合口狭窄所致的化脓性肝胆管炎给病人所造成的损害，远远超过该副肝管因结扎后所发生的肝段萎缩。例如一例胆囊结石行胆囊切除术的病人，术中损伤右侧副肝管，手术者即时将该肝管断端与Roux-en-Y空肠襻端侧吻合，术后造影证明该副肝管为肝右后叶胆管，术后病人屡发化脓性肝胆管炎甚至多次发生低血压，并无黄疸，后经再次手术扩大原胆肠吻合口并用一硅胶管做U形管引流支撑，症状得以缓解（图21-50）。

少见的胆囊右肝管（即胆囊开口至右肝管），在胆囊切除术时若切除胆囊从胆囊管开始，有可能误被切断，此种肝管引流肝脏的范围比较广泛，可行吻合修复。

病例21-2 男性，44岁。因酒后十二指肠球部溃疡出血及穿孔急症手术，手术发现十二指肠球部前壁有3 mm×4 mm穿孔，经缝合修补及胃大部切除术（Bancrof术式）。手术探查过程中，发现胆囊结石，行胆囊切除术。分离、结扎、切断胆

图21-49 胆总管的血液供给

注：上行血供60%；下行血供38%；30′C．3点钟动脉；90′C．9点钟动脉；HA．肝动脉；GA．胃十二指肠动脉；APD．胰十二指肠前动脉；Rfa．肝右动脉支；Lfa．肝左动脉支囊动脉及胆囊管，逆行剥离胆囊至胆囊颈部时，发现胆囊有2根“胆囊管”，其中一根较粗的直接与肝脏相通（图21-51），可能是右肝管畸形，切开胆总管探查，发现胆总管只与左肝管及“胆囊管”相通，因胆囊管已经切断，故只能将异位的右肝管与胆总管做端侧吻合，将T形管的一臂置于右肝管，另一臂置于胆总管内（图21-52）。术后1周内有胆汁从腹腔引流流出，以后停止，置管4个月拔除。

此种异常的右肝管在行顺行法的胆囊切除术时，常被切断，因此笔者强调在分离出胆囊管之后，暂不切断，然后从胆囊顶部剥离胆囊，最后才处理胆囊管，可望减少发生类以的胆管损伤。

（三）特殊情况下新鲜胆管损伤的处理

手术中发现的新鲜的胆管损伤，应该根据当时的伤情和条件，做到高度的个体化处理，这是共识的原则。但在个体化的前提下，它有两种含义：①根据病情的通常的典型做法；②根据手术者的经验与能力的具体对待。因此，在相同的病况条件下可能有不同的选择。

虽然胆管对端吻合术有较多的技术上的问题和手术后再狭窄率较高，但是，这并非否定Oddi括约肌在维持胆道的正常生理功能上的重要性，当条件允许时，保持括约肌的功能仍然是很有意义的。

病例21-3 6岁男孩。车祸发生时是抱坐于父亲的膝上，上腹部突然碰击于前座的横杠上，诊断为肝、脾破裂，内出血，施行急症手术，切除脾脏及部分肝左叶下缘的碎裂肝组织。术后便注意到患孩常有黑便，但量不多。3周后，突然发生上腹痛、呕血、便血而转院治疗。经皮选择性肝动脉造影发现一个2 cm×3 cm的动脉瘤影与肝右动脉关系密切。剖腹探查时发现胆囊内充满鲜血，逐行胆囊切除；切除胆囊之后，胆管内出血仍未得到控制，在不得已的情况下，结扎肝总管以求止血。术后2 d，消化道出血虽已停止，但患孩出现黄疸，故第3次手术开腹，解除胆管上的结扎线，胆管内向上方插入一根F8的导尿管引流。第3次手术后1周内未见出血，但在离事故发生后第40天时，又突然发生呕血和从引流管出血，一次量可达约500 ml，引流管很快为血凝块堵塞。CT检查发现动脉瘤样病变位于肝门的右侧，注射泛影葡胺增强对比下，清

图21-50 右副肝管损伤再次手术

注：胆囊切除术右后肝管损伤，曾即施行右后肝管空肠吻合术，手术后频发急性胆管炎，再次手术时发现原吻合口狭窄，狭窄以上右后肝管扩张（左图）。手术时切开狭窄环，经整形扩大吻合口，放置经吻合口的硅橡U形管（右图）

图21-51 右胆囊副肝管损伤

注：右后叶肝管低位开口于胆囊管，胆囊内有结石，胆囊切除时误将右副肝管当作为“胆囊管”切断。即与一Rouux-Y空肠襻行端侧吻合（附图）

图21-52 胆囊管汇合于低位右副肝管

注：手术时误将右肝管作为胆囊管切除，发现后，立即做右肝管胆总管端侧吻合重建，T形管的一臂放至右肝管内晰可见，肝内胆管明显扩张。于是由笔者施行第4次手术。

手术步骤

（1）取原上腹部的弧形横切口。

（2）检查肝固有动脉和肝右动脉的搏动仍然存在（据称在第2次手术时曾经结扎“肝动脉”）。

（3）分离肝外胆管，用细硅胶管牵起。发现在原放置引流管处以上的胆管扩张，并不断有陈旧性血块流出（图21-53）。

（4）在肝管分叉部和右侧肝管处，胆管特别膨大，颜色呈黑赭色，为陈旧性血块的表现。

（5）继而分离出肝右动脉，用细硅胶管牵起并追踪至肝门右端，在该处肝动脉分成右前和右后支。

（6）切开扩张的肝管汇合部，清除两侧肝管内大量的陈旧性血液和血凝块，在右前肝管内有一机化的假性动脉瘤囊壁，右肝管在其分出第2级分支处的后侧壁管壁破溃，并可见动脉前支侧壁有一破口，仍有鲜血不断流出（图21-54）。

（7）提起肝右动脉的牵引并以手指压迫肝右动脉，使出血暂时停止，根据动脉的走向，管内缝扎出血的血管（图21-55）。

（8）再追踪肝右动脉的分支，发现右前肝动脉通向出血处的血管，故胆道出血的来源右前肝动脉，故在胆管外再结扎右前肝动脉和肝右动脉。

（9）以5-0可吸收的合成缝线修复肝胆管上的切开，将一根F20的T形管的横臂分别置于左右肝管内。胆总管在原先放置引流处管壁有缺损，原位缝合后可能导致胆管狭窄，故在相邻的胃小弯侧前壁，游离一块1.5 cm×1.5 cm的带蒂胃壁瓣，缝合修补胆管缺失（图21-56），同时，将胃体向右旋转，缝合固定于肝门部以覆盖新修复的胆管并缓解转移胃瓣的张力（图21-57）。手术后经过良好，后期无再出血或胆管狭窄。

单纯胆囊切除术的胆管损伤，胆管系统原来多属正常，在胆总管的横断性伤时，保存括约肌功能完整仍然有较大的优越性，然而，胆管损伤和组织缺损是最大的挑战。在此种情况下，有时只能设计非经典性的手术治疗方法。

病例21-4 青年女性患者，因胆囊结石施行腹腔镜胆囊切除，手术中因误将胆总管当作“胆囊管”而被部分切除（Davidoff典型腹腔镜胆囊切除术胆管伤），被切除的一段胆总管-肝总管长约2 cm，边缘整齐，因缝合后有张力，不宜行直接对端吻合。于是设计利用胃小弯前、后壁，制成一段带血管蒂的人工胃瓣胆管，作为胆管组织上、下两端的桥梁，T形管短臂置于胆管内，长臂则通过胃瓣引出（图20-58），手术后置管6个月，手术恢复良好，无胆漏和后期胆管狭窄（图21-59）。

图21-53 外伤性胆管狭窄处理（一）

注：手术时发现肝门部胆管重度扩张，内充满血块，切开后仍有鲜血及血块流出，原胆总管结扎处胆管狭窄

图21-54 外伤性胆管狭窄处理（二）

注：切开扩张的肝门部胆管，取出血块后，可见右肝管内假性动脉瘤囊壁，仍有新鲜出血

图21-55 外伤性胆管狭窄处理（三）

注：清除假性动脉瘤之后，缝合修复胆管腔内的破溃处，胆管外分离出肝右动脉及其分支，胆管外结扎右前动脉及肝右动脉

图21-56 外伤性胆管狭窄处理（四）

注：构造胃小弯转移瓣，覆盖缝合以扩大胆管管腔，T形管两臂放至左、右肝管

图21-57 外伤性胆管管处理（五）

注：将胃小弯前壁缝合固定于肝门区以减少转移胃瓣承受的张力

图21-58 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤人工胆管修复（一）

注：典型LC胆管伤，胆管缺失>2 cm，根据胃小弯胃冠状血管分支的特点，设计一个矩形胃壁全层组织瓣，缝成一段人工胆管用于架接胆管的两断端

图21-59 腹腔镜胆囊切除胆管损伤人工胆管修复（二）

注：将胃小弯壁矩形瓣缝制成一胃管，保存血循环，作为桥接支架，连接胆管上、下断端，内放T形管作为支架引流

二、 胆管损伤与胆管狭窄的早期手术处理

临床上更加常见的是各种形式的胆管损伤在手术中未被发现，当在手术后出现症状时，患者被转送至上级医院；或者胆管损伤虽然被手术者发现并进行了修复，但在手术后出现并发症或再次狭窄而转送至上级医院。最常见的情况包括：胆漏、胆汁瘤、腹腔内感染、胆汁性腹膜炎、吻合口狭窄、梗阻性黄疸等。对于此类患者，因病情复杂，需要根据具体情况，施行不同的处理。

控制感染通常是首要的，包括：对腹腔内感染的引流、急性胆管炎及梗阻性黄疸的减压引流，在感染未得到控制之前，不适宜做任何类型的修复性手术。对胆管损伤和胆管狭窄的进一步处理，可供选择的有内镜处理和手术治疗。

胆管损伤及损伤性胆狭窄，早期阶段病情往往比较复杂，同时由于多种因素的影响，不论是医生或是患者，均希望能有一种微创而有效的治疗方法，所以对内镜下狭窄扩张和支架治疗曾抱有很高的热情，但是经过多年的实践，已经初步认识到内镜治疗胆管损伤及其并发症的优点与局限性。

胆管的侧壁伤，如胆囊管残端漏、胆管侧壁伤可经内镜放置支架配合腹部穿刺置管引流胆汁瘤，可以收到较好的效果，值得作为首选使用。

早期的胆管狭窄（3个月内），多数可以试行内镜治疗，扩张狭窄部，放置支架（1根至多根），维持1年，期间经3～5次操作及换管，可能有半数的患者最后达到良好的效果，故费用较高、疗程较长，远期效果不及手术修复（手术的远期良好效果一般可达90%或更高）。一般认为经过支架治疗半年疗效不理想者应改为手术修复。

内镜治疗的效果常受到支架的特性的影响。常用的可更换性的支架容易发生堵塞，一篇关于支架治疗良性胆管狭窄的文献荟萃分析，在400例病人中，支架手术后2年通畅率仅为38%，3年通畅率更降到25%。长期的支架放置引起胆管壁创伤，影响随后的手术治疗效果。因此支架治疗不宜用在良性胆管狭窄患者。

支架治疗失败的关键在于内腔堵塞和再度狭窄，用可扩张性Wallstent金属支架可以只经l次手术将狭窄扩张开，但因容易堵塞和支架的不可更换，故不宜使用；近来推出的带膜型的可更换的Wallstent支架，有可能减少堵塞，且只须一次处理，故有一定的价值，不过较为昂贵。

对于高位的、复杂的、晚期的胆管狭窄和再次狭窄者，应以施行手术修复作为首选。对于胆管横断伤、有胆管壁缺失者，均不宜用内镜治疗。早期的损伤性胆管狭窄手术多采用肝管Roux-en-Y空肠吻合以重建胆肠通道。