主要并发症及其防治要点

1．术中出血　是LH最常见的并发症，是LH失败导致中转开腹的主要原因。因此，预防和控制出血是手术成功的关键。LH时术中出血多为解剖肝门时发生的肝外血管出血和切肝时肝断面的血管出血；从血液来源可分为肝门静脉、肝动脉系统的出血和肝静脉的出血。为了预防出血，学者刘荣等提出了几点注意事项。

（1）术前进行详细的影像学检查（CT血管重建、MRI等），结合术中超声探查，对切除范围内需处理的血管做到准确的预判。

（2）根据切除范围解剖、处理相应的入肝血管。断肝之前在肝十二指肠韧带周围预放置一根阻断带并打一松结，必要时随时阻断肝门。

（3）解剖第二肝门显露肝静脉后，用钛夹夹闭以减少反流出血。此时不急于切断肝静脉，以防止破裂引起大出血和气体栓塞。

（4）断肝前将中心静脉压控制在4～6cmH2O，以减少肝静脉的反流出血。断肝时小的管道可用超声刀、Ligasure等器械切断，较大管道则以钛夹或血管夹夹闭后切断，靠近第二肝门时可以直线切割闭合器将肝实质连同肝静脉一并切断。

（5）创面电凝止血，检查有无出血、胆漏，以生物蛋白胶等封闭。一旦发生出血，术者一定要保持镇定，持镜者尽量在稳住视野的同时避免镜头被污染，术者可用器械轻压出血部位减少出血，同时根据出血部位和性状做出判断，果断选择正确的止血方法：①解剖第一肝门时的出血多来源于肝门静脉或肝动脉分支，此时术者左手控制出血点，助手吸尽血液后，术者在直视下右手夹闭出血处即可控制，由于肝外位置较浅，操作空间较大，处理一般并不困难。但切忌在血液中盲目钳夹、电凝止血，否则有损伤胆管的危险。②若在已控制入肝血流后的断肝过程中出血，多来源于肝静脉的分支。小的分支可用电凝或超声刀止血，大的血管可应用钛夹于出血点深面连同少量肝实质与肝静脉一起夹闭。应注意反复对开放的肝静脉分支施夹有导致气体栓塞的危险，在1～2次施夹失败后，可先用小纱布压迫止血数分钟，由于肝静脉压力较低，一般出血可以停止或减轻，再根据情况选择继续夹闭或止血纱布压迫止血。③若解剖分离第二肝门时损伤了肝静脉或下腔静脉，应迅速临时控制出血，果断中转开腹，探查后以Prolene线修补。不建议在气腹腹腔镜条件下试图缝合修补肝静脉，否则有导致破口扩大和气体栓塞的危险。

2．气体栓塞的预防　文献报道有临床意义的气体栓塞非常少见，但一旦发生大量气体栓塞，患者病死率极高，因此在气腹条件下气体栓塞的预防不容忽视。Are C等认为使用氩气刀会增加气体栓塞的发生率，应慎用氩气刀。在使用它喷凝止血之前一定要确认肝断面无肝静脉分支的活动性出血。在处理第二肝门时，尽量避免在肝实质外结扎切断肝静脉，以1～2枚钛夹预阻断即可。在离断肝实质时应小心并妥善处理其中较大的肝静脉分支。应用免气腹腹腔镜或低压力气腹可在一定程度上降低发生气体栓塞的风险。