腹腔镜肝切除术的可行性及适应证

任何一项新的外科技术在受到广泛应用之前，其可行性、可重复性及安全性应该得到充分评价。15年间全球已经完成了至少703例LH，总体中转率只有8．1%，说明LH是可行的。此项手术在世界范围内的不同中心得以顺利开展，说明它具备可重复性。LH的总体病死率和并发症发生率分别为0．8%和17．6%。152例LH与154例开腹肝切除相比较的回顾性分析显示，LH并不增加患者的并发症发生率和病死率，说明LH安全性与开腹手术相当。

腹腔镜技术甚至已经被应用于活体供肝获取手术。Soubrane及其同事报道了他们的经验，2001—2005年间他们尝试用腹腔镜技术为16例活体供肝者切除肝脏左外叶，其中1例因为在分离肝门过程中左肝门静脉损伤而中转开腹，其余15例成功地实施了腹腔镜下肝左外叶切除术。围手术期没有发现与腹腔镜相关的特殊并发症。与1998—2004年间实施的14例标准开腹肝切除相比，虽然手术时间延长，但术中失血量显著减少，且两组并发症发生率相当。获取的供移植肝脏在解剖结构上没有差别。他们据此得出结论认为用腹腔镜获取肝脏左外叶是安全和可重复的手术，可获得与开腹手术相似的移植物，值得推荐。

尽管近千例成功手术的实施证明了LH安全可行，然而必须清醒地认识到，由于腹腔镜不易完全阻断肝门，尤其是第二肝门；不易控制肝脏断面的出血，手术视野容易受到出血的影响。因此，并非所有肝脏肿瘤患者都适用于LH，LH的适应证须从严掌握。目前，可用LH治疗的肝脏肿瘤包括原发性肝癌、肝脏转移瘤、局灶性结节性增生、肝腺瘤和肝血管瘤。LH还被用于肝内胆管结石的肝切除治疗。国外行LH治疗的病灶中位直径为3．35cm（2．6～7．6cm）。国内认为良性病变最好不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm为宜。直径过大的肿瘤难以操作，且需要处理的肝脏断面太大容易导致难以控制的大出血。另外是否适于LH切除还与肿瘤的位置有关：位于肝左外叶、左内叶及右叶下缘（Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ或Ⅵ段）的肿瘤，与大血管有一定距离，显露和操作相对容易，适于行LH治疗。除了要考虑肿瘤的大小和位置外，能否行LH还必须遵从肝切除的一般原则：剩余肝脏的储备功能。术前肝脏功能要求Child-Pugh分级B级以上。另外，患者最好没有既往上腹部手术史以防手术区域广泛粘连无法操作。