肝脏切除手术前的准备和麻醉相关问题

肝脏肿物切除手术较之于其他腹部手术的特殊性的是手术前需要对肝脏肿物性质及切除可能性进行判断。随着影像学技术的进步，目前多数肝脏占位性病变都可以在手术前得出较明确的性质诊断，至少对于是否需要手术切除可以给出比较客观的结论，一般情况下不主张行肝脏肿物的穿刺病理检查，以避免穿刺部位的种植播散、穿刺造成的肿物或肝脏出血、肿瘤破裂等。当确定肿物需要切除以后，与其他腹部手术前准备一样，患者需要进行全身各器官功能的常规检查、胸部X线片、心电图、血液生化和肝肾功能化验等。其中，对于肝脏肿物行肝叶切除的患者而言，最重要的应该是手术前肝功能评估，这对于预测肝切除手术风险和患者肝脏耐受能力方面至关重要，特别是对于我国肝脏肿瘤患者多数合并有肝硬化的情况下，肝功能储备情况的判断对于手术方案的制订具有决定性的指导作用。可以用于肝功能判断的指标很多，除一般肝功能化验外，还有糖耐量试验、靛青率排泄试验等多种方法。但是，到目前为止，尚没有一种简单有效的方法能够非常全面可靠地对肝脏储备功能做出客观唯一判断。基于各种肝功能指标制订的Child-Pugh分级仍然是目前国内使用最多的用于肝功能储备情况的评分系统，其他包括美国器官协作分配网（UNOS）和终末期肝病评分（MELD）系统也逐渐被各医院采用。一般认为，没有肝硬化的患者可以耐受最多达80%肝脏体积切除，对于合并肝硬化但是肝功能为Child评分A级的患者可以耐受大约50%的切除体积。对于某些患者而言，如果结合影像学检查发现明显的肝脏硬化同时合并严重的门静脉高压症，在仅仅胆红素水平超过20mg/L或者肝硬化伴有腹水时，亦可能难以耐受任何大小的肝脏切除手术。除此之外，由于硬化的肝组织在切除手术后再生的能力有限，因此，肝脏肿物的切除应当在满足肿物切除肿瘤原则的前提下，尽可能多地保留剩余肝组织，以减少手术后肝衰竭的发生率。除此之外，也有人建议用非肿瘤肝体积作为切除体积的参考，对于正常肝脏，切除小于60%非肿瘤肝体积是安全的，对于ICGR15在10%～20%的患者，切除非肿瘤肝体积50%不会造成危险。

除肝功能情况是决定肝切除手术的首要考虑因素外，各种影像学检查对于肝脏肿物切除可能性的判断是手术前必需的。影像学技术的发展突飞猛进，螺旋CT、多排螺旋CT的问世，结合相应的软件不但能够对肿瘤大小性质给出准确的诊断，同时，对于肝叶切除后的体积估计也非常准确，这对于一些切除体积接近极限的患者具有特别重要的参考价值。MRI技术的应用，除对于肿物形态学及与周围血管的关系可以显示清楚外，还能对肿物性质进行判断，对于肿物较小、CT检查难以发现和定性的情况下，MRI要明显优于CT，有助于发现CT所不能发现的多发病灶，也可以用于定性诊断。而手术中超声检查则可以用于较小肿物的定位及对于大血管走行的实时判断，对于解剖性肝叶切除手术中肝静脉的取舍起一定的指导作用。对于肿物较小而位置较深的情况下，术中超声检查有助于判断切除界限以确保肿物切除彻底。

肝叶切除手术的麻醉多选择全麻下进行，为了减少肝脏损伤，手术中尽可能维持较高的动脉血氧分压。由于手术中出血量多少与手术后肝功能恢复密切相关，因此，手术中应该尽可能改善凝血功能。为减少出血，近年来逐步取得共识的是在术中有意识地控制中心静脉压力在较低水平（只要收缩压不低于90mmHg，尿量不少于25ml/h，就可以控制中心静脉压尽可能低于5cmH2O），较低的中心静脉压对于减少肝实质离断过程中肝静脉出血非常有效。降低中心静脉压的方法很多，主要手段有限制输液量和速度、控制输血量和将床头抬高15°。对于控制输血量的问题，文献报道不一，但是，应该结合患者术前情况、术中预计失血风险、患者心肺功能等综合考虑。一般正常情况下，失血＜1200ml时可不用输血，也有文献提出失血超过每千克体重20ml时才考虑输血。