【概述】 心脏的主要功能是向全身组织输送足够的血液，来满足机体的正常代谢活动以及生长发育的需要。当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩就逐步减退。早期通过加快心率，心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿，调整排血量，以满足机体需要。这个阶段为心功能代偿期，临床上不出现症状。后期心功能进一步减退。上述代偿措施已不能维持足够的心排血量，因而出现静脉回流受阻，体内水分潴留、脏器淤血等，在临床上表现为充血性心力衰竭。
【临床表现】
1．症状 年长儿表现为劳累后气急、食欲下降、咳嗽，尿量减少，甚至有端坐呼吸。婴儿表现为喂养困难、体重不增或增长缓慢、烦躁、多汗、哭声弱等。
2．体征 年长儿为颈静脉怒张，肺部啰音，心率增快，心音低钝，奔马律，肝大，水肿等。婴儿为呼吸浅速，颜面、眼睑水肿，鼻唇三角区发绀，肺部啰音，心音低钝，肝大等。
3．诊断依据 ①安静时心率增快，婴儿＞180／min，幼儿＞160／min，不能用发热或缺氧解释者；②呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸达60／min以上；③肝在肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者；④心音明显低钝或出现奔马律；⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释；⑥尿少、下肢水肿，以除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。
4．辅助检查
（1）X线检查：心影扩大，搏动减弱，肺门影增强或肺淤血。
（2）超声心动图：可了解心脏有无扩大、结构有无异常及导致心力衰竭的可能病因。
（3）心电图检查：不能表明有无心力衰竭，但有助于病因诊断及了解洋地黄的应用。
【治疗原则】
1．一般治疗原则
（1）休息：卧床休息可减轻心脏负担，应将床头抬高15°～30°或取半坐位，避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当给予镇静药。
（2）饮食：婴儿喂养宜少量多次，每日供给热量（80～100kcal／kg）。年长儿钠盐摄入量每日应控制在0．5～1g或以下，对有水肿和呼吸困难尤为重要。
（3）限制水入量：婴儿60～80ml／（kg·d），年长儿40～60ml／（kg·d），注意电解质平衡。
（4）吸氧：对呼吸困难及发绀的患儿给予吸氧，经鼻导管或面罩吸入20%～40%的氧气。
2．药物治疗原则
（1）洋地黄类药物：该药能增强心肌收缩力、减慢心率，从而增加心搏出量，改善体、肺循环。地高辛为小儿时期最常用的洋地黄制剂，它既可以口服，又能静脉注射，左右能够时间较快，排泄亦较迅速，因此剂量容易调节，药物中毒时处理比较容易。地高辛肌内注射局部疼痛，且吸收速度不稳定，故一般少用。如需迅速洋地黄化，除地高辛外，尚可应用毛花苷C等药物。
①洋地黄化量给药法：不能口服或病情较重者，可先用毛花苷C或地高辛静脉注射，首剂给洋地黄化总量的1／2，余量分2次，每隔4～6h给1次（1／4化量）；能口服者给予口服地高辛，首次给洋地黄化量的1／3或1／2，余量分2次，每隔6～8h给1次，化量最后1次给药后12h开始给予维持量。②维持量给药法：直接给维持量，5～7d后可达有效血药浓度。
（2）利尿药：可减轻体肺循环淤血，降低心脏前负荷，改善心脏功能。心力衰竭伴有水肿、单用洋地黄治疗效果不满意或肺水肿时可选用利尿药。一般与洋地黄合并应用，重症病例可用强效快速利尿药，如呋塞米等静脉注射，慢性病例可用双氢氯噻嗪或呋塞米口服，并同时服钾盐，或与保钾利尿药（氨苯蝶啶或螺内酯）合用可减少钾损失及提高疗效。
（3）血管扩张药：能使部分难治的顽固性心力衰竭得到改善。主要适用于左向右分流型先天性心脏病、房室瓣或主动脉瓣关闭不全、高血压、心肌病及心肌缺血引起的心力衰竭。二尖瓣、主动脉瓣狭窄及左室流出道梗阻者不宜应用动脉扩张药。同时扩张动脉和静脉血管的药物如硝普钠、哌唑嗪、血管紧张素转换酶抑制药、酚妥拉明。
（4）正性肌力药物
①多巴胺：是一种内源性的儿茶酚胺类药物，具有复杂的心血管作用，小剂量多巴胺2～5μg／（kg·min），主要作用于多巴胺受体使肾、冠状血管及脑血流量增加，直接对心脏的作用很弱；＞5μg／（kg·min）时，可直接刺激心脏的β－肾上腺素能受体和使在心脏交感神经节中的去甲肾上腺素释放，间接刺激心脏；剂量为5～10μg／（kg·min）时，可使心肌收缩力增加，但没有明显的心率及血管作用；剂量为10～20μg／（kg·min）时，心率明显增快，血压明显增高；＞20μg／（kg·min）时主要产生血管收缩作用，并没有进一步的正性肌力作用。
②多巴酚丁胺：为合成的儿茶酚胺类药物，主要作用为增加心肌收缩力和心率，轻度的周围血管床的扩张作用。通常与小剂量多巴胺合用。
③磷酸二酯酶抑制药：抑制cAMP降解而提高心肌细胞内cAMP的水平，激活钙通道，使钙内流增加，心肌收缩力增强，对血管扩张作用也与血管平滑肌内cAMP浓度增加有关。不增加心肌耗氧，不引起心肌缺血及无明显的致心律失常作用。该类药半衰期短，急性期短期使用可有明显血流动力学效应，但要维持血流动力学效应，必须增大剂量，而增大剂量则可使不良反应增加，并且心力衰竭时心肌缺乏cAMP，对磷酸二酯酶抑制药反应较弱，故长期使用疗效不肯定，有可能加重心肌损害。目前主张将该类药用于对常规抗心力衰竭治疗无效、对洋地黄治疗出现不良反应、先天性心脏病手术后急性心力衰竭及顽固性重症心力衰竭病人，而不宜作为抗心力衰竭一线药物。
处 方
1．洋地黄类药物 见表10－2。
2．利尿药 见表10－3。
表10－3 利尿药用法及不良反应
3．血管扩张药 见表10－4。
表10－4 血管扩张药用法及不良反应
（续 表）
4．正性肌力药物 见表10－5。
表10－5 正性肌力药物用法及不良反应
【注意事项】
1．洋地黄制剂禁用于肥厚梗阻性心肌病、完全性房室传导阻滞及心脏压塞患儿。
2．洋地黄中毒剂量与治疗剂量比较接近，应预防中毒。中毒一般表现为恶心、呕吐等胃肠道症状，亦有嗜睡、头昏及色视等神经系统症状。如出现中毒症状，应立即停用洋地黄及利尿药，同时补充钾盐。
3．应用利尿药时，防止出现电解质紊乱。
4．应用血管扩张药，防止低血压的出现，尤其联合用药时。
【急性左侧心力衰竭肺水肿的治疗】
1．强心 快速洋地黄化，选用毛花苷C或地高辛静脉注射，当不能肯定近期是否应用过洋地黄时，可选用毛花苷C0．01mg／kg做试探性给药。
2．利尿 选用强利尿药如速尿静脉注射，促使水钠排泄，消除水肿。
3．镇静 首选吗啡皮下或肌内注射，剂量0．1mg／kg，可抑制过度兴奋的呼吸中枢，缓解呼吸困难，使周围血容量增加，减少静脉回流。婴幼儿慎用，新生儿、休克、昏迷及呼吸衰竭者禁用。
4．吸氧 当患儿有泡沫样痰时，在通氧的玻璃瓶中装入50%～70%乙醇，每次吸氧10～20min，间隔15～30min，重复1～2次，可使肺泡内的泡沫因表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触面积，改善气体交换。
5．减少静脉回流 采取半卧位或坐位，两腿下垂以减少静脉回心血量。严重者可采用束臂带同时束缚三个肢体，压力维持在收缩压与舒张压之间，每15分钟轮流将一肢体的束缚带放松15min，换未束缚的肢体。
6．肾上腺皮质激素 地塞米松2．5～5mg／d，或氢化可的松5～10mg／（kg·d），缓慢滴注，短期使用，心力衰竭控制后即停用。
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