房室传导阻滞折返路径

【概述】　是小儿最常见的快速型心律失常。首次发病多在2岁以内，出生4个月内婴儿更多见。多数患儿无器质性心脏病。呼吸道感染、腹泻、疲劳、紧张常为发作的诱因。本病也可发生于器质性心脏病、缺氧、电解质紊乱、洋地黄药物中毒等。根据折返发生的部位可分为窦房结折返、心房内折返、房室结折返和房室间的旁路折返，其中以房室结折返和房室间的旁路折返最多见。

【临床表现】

1．症状　多为阵发性，有突然发作、突然终止的特点，少数可持续发作。小儿常突然烦躁不安，面色灰白，呼吸增快，有时呕吐，年长儿诉心前区不适，头晕等。

2．体征　心率增快，为160～300／min，发作时间长短不等，持续24h以上，易发生心力衰竭而出现相应表现。

3．辅助检查　心电图检查：R－R间隔绝对匀齐，心室率婴儿250～325／min。儿童160～200／min。QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型；若为逆传型旁路折返，则呈预激综合征图形。约半数病例可见逆行P波（PⅡ，Ⅲ，aVF倒置，PaVF直立），紧随QRS波之后。ST－T波可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2周。

【治疗原则】

1．一般治疗原则　兴奋迷走神经即通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。

2．药物治疗原则

（1）洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选毛花苷C或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。

（2）普罗帕酮：抑制房室结前向传导和旁路传导，对各型室上速均有效，起效快。是目前治疗室上速的常用药。有明显心功能不全及传导阻滞者禁用，新生儿和小婴儿慎用。

（3）维拉帕米：为钙通道阻滞药，对房室结有明显的抑制作用，可增进旁道向前传导，加快心室率，故不适于逆传型房室旁道折返心动过速。严禁与β阻滞药合用，对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏，不宜应用。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙注射液以应急需。

（4）三磷腺苷：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。不良反应有面色潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓等，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。

处　　方

1．兴奋迷走神经　①按压颈动脉窦较大儿童有效。患儿仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次5～10s，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。②屏气法用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气10～20s。③冰袋法对小婴儿及新生儿效果较好，用装4～5℃冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10～15s，1次无效，隔3～5min可再用，一般不超过3次。

2．药物治疗　①洋地黄制剂：首剂用饱和量的1／2，余量分2次，每4～6小时1次。毛花苷C饱和量＜2岁0．03～0．04mg／kg，2岁以上0．02～0．03mg／kg。地高辛饱和量＜2岁0．05～0．06mg／kg，2岁以上0．03～0．05mg／kg。②普罗帕酮：静脉注射1～1．5mg／kg，加入10%葡萄糖注射液10ml缓慢注入。首剂无效，间隔20～30min可给第2次，一般不超过3次。③维拉帕米：静脉注射0．1～0．2mg／kg，1次量不超过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，15～20min后未转复者，可再给1剂。④三磷腺苷：静脉注射每次0．04～0．05mg／kg，于2min内快速注射。首剂无效，3～5min后可加倍剂量，重复应用1～2次。

3．射频消融术　经导管电极消融旁路、房室结折返环或消除心房异位起搏灶，达到根治的目的。

【注意事项】　对于反复发作或合并严重心功能障碍者，应继续口服药物（地高辛、普萘洛尔或普罗帕酮）维持量6～12个月。