老年人用药

随着社会发展和医学进步，人类寿命正在延长。人口老龄化日益明显。我国统计显示，目前60岁以上老年人口占国内总人口的10%以上，65岁以上的老年人占总人口的7%以上。中国已在步入老龄社会。老年人的特点是生理和心理等方面均处于衰退状态。许多老年人同时患有多种疾病，通常为慢性病，需要长期治疗，因此用药种类较多，药物因素引起的药源性损害也明显增加。因此，对老年人用药问题进行关注和研究，是保证老年患者有效和安全用药的重要措施，同时也可避免过度的和不必要的卫生资源的浪费。

为使老年患者合理用药，应了解老年人各系统器官和组织生理、生化功能及病理、生理学所发生的特征性改变，以及老年人药动学和药效学的特点，对于正确使用药物、减少或避免不良反应以及药源性疾病尤为重要。

1．老年人药动学特点

（1）吸收：老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，一些酸性药物解离部分增多，吸收减少。胃排空时间延迟，小肠黏膜表面积减少，胃肠道血流量减少，有效吸收面积减少。胃肠功能的变化，对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方磺胺甲唑等；但对于按主动转运方式吸收的药物，如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等需要载体参与吸收的药物，则吸收减少，营养素的吸收也减少。

（2）分布：老年人机体的组成成分、血浆蛋白结合率、组织器官的血液循环等，都有不同程度的变化，从而影响体内药物的分布。①老年人体内水分和体重的比例随年龄增长而下降，而体内脂肪随年龄增长而增加，非脂肪组织则逐渐减少。水溶性强的药物，如对乙酰氨基酚、乙酰唑胺、阿替洛尔等分布容积随年龄增长而降低，即相对在血浆中有较高的浓度，因此效应相对增强；脂溶性强的药物，如硫喷妥钠、普萘洛尔、胺碘酮、地西泮等分布容积随年龄增长而增大，半衰期相应延长，峰值则相反降低。②老年人血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。如华法林的血浆蛋白结合率高，因老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离型药物比结合型药物多，常规用量就有造成出血的危险。口服降糖药、长效磺胺等均属于蛋白结合率高的药物，应予注意。

（3）代谢：肝脏是药物代谢和解毒的主要场所。老年人由于肝重量减轻，肝细胞和肝血流量下降，肝微粒体药酶合成减少，活性降低，药物代谢减慢，半衰期延长，使药物在体内易积蓄，产生不良反应，故应适当减量，如利多卡因、苯巴比妥、普萘洛尔、哌唑嗪、阿司匹林等。反之，一些需经肝脏代谢活化的前体药物，在老年人的作用或毒性可能降低。另外，由于老年人的肝血流量比年轻人减少40%～45%，因此，对肝脏代谢率高、且首关效应显著的药物（如硝酸甘油、水杨酰胺、利多卡因等），生物利用度增加，70岁老年人稳态血药浓度为40岁者4倍。

老年人肝脏药物代谢酶活性，其个体差异大于年龄差异，而且目前尚无临床检验可直接反映肝脏的药物代谢能力，因而需强调老年人用药剂量的个体化。

（4）排泄：肾脏是药物排泄的主要器官。由于老年人肾脏萎缩，血管硬化，血流量减少，老年人的肾脏功能仅为年轻人的1/2。而且部分老年人因某些慢性疾病影响肾脏的血流灌注,肾脏的血流量减少。这些因素均可影响药物排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。肾小球随年龄增长而逐渐纤维化，当老年人使用经肾排泄的常规治疗量药物时，容易出现蓄积中毒。特别是使用地高辛、四环素类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、磺胺类、普萘洛尔、锂盐等药物时，更应慎重，严格控制用药剂量。

2．老年人的药效学特点 对于老年人药效学改变的研究远不及药动学深入。老年人机体各器官结构功能退化，适应力减退，体内调节功能下降，药动学性质改变，可使药物达到作用部位或受体的血药浓度改变，引起细胞与受体数量和反应性改变，可能是药效学改变的因素。

（1）神经系统变化对药效学的影响老年脑萎缩，脑神经细胞数量减少，脑血流量减少，酶活性减弱或靶组织中受体数目和结合力改变，神经递质代谢和功能变化，均可影响药效。苯丙胺、士的宁等中枢兴奋药作用减弱。中枢抑制药，如巴比妥类和地西泮易引起老年人精神错乱和共济失调。中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药及糖皮质激素等，可引起明显的精神抑制和自杀倾向。氨基糖苷类抗生素、依他尼酸等易致听力损害。老年人由于心脏的神经和胆碱能受体减少，所以阿托品使心率加快的作用仅为年轻人的1/5。

（2）心血管系统的变化对药效学的影响：老年人心血管系统的功能减退，每搏心排血量、心脏指数及动脉顺应性下降而总外周阻力上升，动脉压增高，循环时间延长，压力感受器的反射调节功能降低，心脏和自主神经系统反应障碍，因此心脏对缺氧、儿茶酚胺、高碳酸等刺激的反应明显下降，对异丙肾上腺素反应性降低，且对β1、β2受体的反应性亦减弱β受体拮抗药普萘洛尔减慢心率的作用减弱，但同时也应考虑由于其在老年人的首关效应减弱而血药浓度增高。不过，老年人对利尿药、亚硝酸盐类、抗高血压药等敏感性增高，药理作用增强，在正常血药浓度即可引起直立性低血压。另外，由于老年人肝合成凝血因子的能力减退并血管发生退行性病变而致止血反应减弱，故对肝素和口服抗凝药非常敏感，一般治疗剂量可引起持久凝血障碍，并有自发性内出血的危险。老年人对洋地黄类强心苷也十分敏感，应用这两类药时应控制剂量并注意密切观察。

（3）内分泌系统的变化对药效的影响：随着年龄的增长内分泌功能发生改变，各种激素的分泌产生变化，与此相适应的各种激素受体数量的改变，从而导致对药物反应性的差别。老年人许多甾体激素的受体，如糖皮质激素受体数量约减少16%，这对营养物质的转运和代谢的调控能力降低相一致，但老年人对同化代谢/异化代谢呈负平衡，对皮质激素促进蛋白异化作用敏感性增高，易致骨质疏松，甚至自然病理性骨折。老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低血糖的耐受力亦差，在使用胰岛素时，易引起低血糖反应，甚至昏迷。试验还证明，吗啡对老年人的镇痛作用在夜间明显降低，这可能因松果腺激素和褪褐素分泌的减少有关，因为它们不但提高吗啡白昼的镇痛水平，亦能反转夜间降低镇痛的作用。老年人的细胞免疫和体液免疫功能减弱，一般主张对无肝、肾功能障碍患者，抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，以防感染复发，但需注意变态反应，因骨髓抑制、过敏性肝炎及间质性肾炎等发生率不比年轻人低。

（4）老年人对某些药物的耐受性降低：老年人的中枢神经系统有些受体处于高敏状态。某些药物小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。如对抗惊厥药、苯二氮类、三环类抗抑郁药等较敏感。这类药物可能严重干扰老年人的中枢神经系统功能，从而引起精神错乱、烦躁、抑郁、激动、幻觉、失眠等临床症状。

3．老年人常用药物的不良反应 临床研究表明，药品不良反应发生率随年龄增长而增加。主要原因是：①老年人基础疾病较多，用药品种多，而且用药时间较长，容易出现药物相互作用和蓄积；②老年人的药动学特性发生改变，药物的生物转化减慢，血药浓度保持在较高水平，不良反应增加；③随着年龄的增长，体内稳态机制变差，药物效应相对增强；④老年人的各系统，尤其是中枢神经系统对多种药物敏感性增加；⑤人体的免疫机制，随年龄增加而发生改变，可能出现变态反应。老年人的不良反应还有其特殊性，临床表现更为严重，且药理作用更为广泛。老年人用药的不良反应经常是不明确的，也存在非特异性。主要症状（可能是任何常用药物导致）经常是杂乱的。为了判断不良反应可能是所用药物中的哪一种引起的，以便及时停药并采取相应措施，现将常用药物的不良反应做如下叙述。

（1）镇静催眠药：许多镇静催眠药半衰期较长，产生严重的宿醉效应，如困倦、共济失调、语言不清、意识混乱等。老年人应使用半衰期短的药物，帮助患者顺利度过疾病急性期，但是应尽早停药，避免产生药物依赖性。目前临床常用的为苯二氮类药物，如地西泮等。该类药易引起中枢神经系统抑制，表现有嗜睡、四肢无力、神志不清及语言不清等。长期应用苯二氮类药物可引起老年抑郁症。巴比妥类药物，可延长老年人中枢抑制作用或出现兴奋激动等，可能由于排泄或代谢功能变化所致，故老年人应慎重使用该类药物。

（2）解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚等对发热（尤其是高热）的老人，可致大汗淋漓、血压下降、体温下降、四肢冰冷、极度虚弱，甚至虚脱。如用于镇痛长期服用阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药，可致消化道溃疡、胃出血、呕吐咖啡色物及黑粪，尤其对患有心脏病或肾功能损害的老年患者危害更加严重。

（3）心血管系统用药：抗高血压药，如利血平、甲基多巴，长期应用易导致精神忧郁症；血管扩张药、β受体拮抗药，易引起直立性低血压；硝苯地平可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。抗心绞痛药，如硝酸甘油可引起头晕、头胀、心跳加快、面部潮红，诱发或加重青光眼。抗心律失常药，如胺碘酮可出现室性心动过速；美西律可出现眩晕、低血压、手震颤、心动过缓和传导阻滞；普萘洛尔（β受体拮抗药）可致心动过缓、心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心力衰竭。用于慢性心功能不全药物，如强心苷类药物地高辛，可引起室性期前收缩、传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应。

（4）利尿药：如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应。另外，呋塞米和依他尼酸还可致耳毒性（耳鸣、听力减退）、眩晕、恶心、头痛、共济失调。利尿药均可引起高血糖和高尿酸血症，患糖尿病和有痛风病史的老年人更应慎用。

（5）抗凝药：老年人用肝素、华法林易导致出血，应严格控制剂量。用药期间，应密切观察出血迹象并监测出、凝血时间及国际标准化比值。

（6）降糖药：胰岛素、格列齐特等口服降糖药，因老年人肝、肾功能减退而消除减慢，易发生低血糖反应。

（7）抗胆碱药和抗抑郁药：如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙米嗪等，可使前列腺增生的老年病人排尿括约肌抑制而导致尿潴留。阿托品还可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲。阿米替林和丙米嗪，对大多数老年人服用后会出现不安、失眠、健忘、激动、定向障碍、妄想等症状，可能与老年人神经系统功能有关，发现后应停药。

（8）抗震颤麻痹药和抗癫药：左旋多巴、金刚烷胺等，可使老年期痴呆加重；左旋多巴还可致排尿困难，引起直立性低血压。苯妥英钠，对患有低蛋白血症或肾功能低下的老年患者，可增加神经和血液方面的不良反应，应根据年龄适当减少剂量并监测血药浓度。

（9）抗过敏性药：苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、头晕、口干等反应。

（10）抗生素：大量长期应用广谱抗生素，容易出现肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症。庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类与利尿药合用，可加重耳、肾毒性反应。老年人对药物产生的肾毒性比较敏感，使用四环素、万古霉素等应慎重，使用氨基糖苷类、头孢菌素类、多黏菌素，需减量或延长给药时间间隔。

（11）糖皮质激素类药物：如泼尼松、地塞米松等长期应用，可致水肿、高血压、高血糖，易使感染扩散，并可诱发溃疡出血等。

（12）维生素及微量元素：维生素A过量，可引起中毒，表现为畏食、毛发脱落、易发怒激动、骨痛、骨折、颅内压增高（头痛、呕吐等）。维生素E过量会产生严重不良反应，如静脉血栓形成、头痛及腹泻等。微量元素锌过量，可致高脂血症及贫血；硒补过多，可致慢性中毒、引起恶心、呕吐、毛发脱落、指甲异常等。

4．老年人用药注意事项 由于老年人药物的体内过程和药理作用明显不同于年轻人，充分认识其特殊性，从而对老年患者合理用药，提高药物的疗效，减少或避免药品不良反应，这对老年人疾病的防治具有重要意义。

（1）明确用药指征，合理选药：由于老年人生理衰老、病理变化，往往患有多种疾病，用药品种亦较多。因此，在给老年患者用药前，医师应了解其疾病史、用药史及目前用药情况，在此基础上首先做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效确切、不良反应小、无相互作用、能纠正病理过程或消除病因的药物。若无必要用药，则坚决不用；可用可不用药，以不用为好。就是说，对于老年人，除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。当老年患者必须进行药物治疗时，则应用最少的药物和最小的有效剂量，一般不超过3～4种药物配用，以免药物相互作用而产生严重不良反应或拮抗疗效，也免得老年人漏用或误用。

（2）用药剂量个体化：老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加至个体最合适的获得满意疗效的治疗剂量。一般来说，应根据年龄、体重、体质情况，以成人用量的1/2、2/3、3/4顺序用药。即使采用此法也因老年人个体差异很大，而最好是根据药物的药动学特点、监测血药浓度及肝肾功能降低的情况适当调节剂量，实行剂量个体化。如药物或活性代谢产物主要由肾排泄时，给药剂量或给药时间调整，均需根据肌酐清除率、原型药物经肾排泄百分率（F），按下列公式计算剂量调整系数。

剂量调整系数＝1/F（Kf－1）＋1

Kf表示肾功能降低或肾病患者的肾排泄功能，即其肌酐清除率除以肌酐清除率正常值（每分钟120 ml）而得。按下列公式计算调整剂量和给药时间间隔，即：

肾功能降低者或肾病患者给药剂量＝正常人剂量/剂量调整系数

肾功能降低者或肾病患者给药时间间隔＝正常人给药时间间隔×剂量调整系数

（3）选择合适的药物剂型，简化用药方法：老年人因体质方面变化，给药方法较年轻人更为重要，只有采取适当的给药方法，才能取得较好的疗效。静脉注射或滴注给药途径不方便，只有吞咽困难或重病人采用。一般多采用口服给药，许多老年人吞咽片剂或胶囊困难，尤其量较大时故宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂。由于老年人胃肠功能减退和不稳定，将影响缓释、控释药物制剂的释放，如胃排空及肠道运动减慢，使其释放增加，提高吸收量而产生不良反应。故也不宜使用缓、控释药物制剂。

选用简便的服用方法对老年人更有益，免得漏服。有明确适应证的药物，尽量选用一天用药1～2次的药物。需要特别注意的是，尽量不用服药间隔不规则的药物，以便提高依从性。

（4）密切观察临床可能出现的药品不良反应：注意观察患者的临床表现，并定期测定其肝肾功能、血象、电解质和酸碱情况，在用药过程中一旦出现不良反应，应及时停药，并采取相应措施，对原有疾病更换作用相同或相似的、不良反应小的药物进行治疗。

5．让患者或家属清楚掌握用药 为老年患者开的处方，医师的字迹更要清楚，诸项完整明确，患者或家属一目了然。药师在发药时，对药物的用法、用量及注意事项要耐心交待清楚。在有条件情况下，要给患者用药指导卡片，其内容：①老年患者用药注意事项；②忠告患者合理营养，加强身体锻炼，保持身心健康，不可滥用滋补药、保健品、抗衰老药；③写明本次所取诸药的用法、用量及注意事项；④药品特殊保存方法。