作业活动训练方法

（一）作业治疗的流程

患者参与作业活动前要进行评定。作业评定是为了评定患者的功能状态，寻找患者存在的问题，即进行或完成作业活动能力和技能的过程存在哪些功能障碍，明确和设定治疗目标，选择出适合患者功能状态和促进其恢复的作业活动与治疗，之后对患者进展和恢复的不同阶段再行评定，制定适应不同阶段的康复目的和目标，最终达到康复。

（二）作业治疗的功能训练方法

功能训练重点是对患者进行感觉运动功能、认知综合功能、日常生活活动、娱乐活动以及就业前训练，从而达到身体功能、心理社会功能和生活能力的康复，重返社会。

1．感觉运动功能训练

生物力学方法最常用。运用人体运动的生物力学原理进行作业活动的方法就是生物力学方法，也就是将力、杠杆、力矩等人体运动及平衡中的作用原理用于作业活动中，以改善活动范围、增加肌力及耐力、减少变形。生物力学方法主要适用于周围神经系统或骨、软组织疾病导致的运动功能障碍者，例如类风湿关节炎、骨关节炎、骨折、截肢、手外伤、烧伤、外周神经损伤、吉兰－巴雷综合征、脊髓损伤、肌营养不良等。这些患者能够控制分离动作和特殊的运动模式，只是肌力、耐力和关节活动度受限。该方法分两类。

（1）实用性活动：它是作业治疗主要的内容和最基本的治疗方式，同时也只有作业治疗这门学科将实用性活动作为重点。实用性活动是患者在日常生活及工作中可应用的、有目的、有功能性的活动，是患者主动参与的活动。其目的性表现在两方面：活动本身的目的及治疗目的。以锯木为例，它本身的目的可能是制作一个书架，而治疗性目的是加强肩、肘部的肌肉功能。当患者专心进行这种活动时，他的注意力将集中在这个动作的最终目标上，而不是这个动作过程本身，这就使患者能够自然地完成这个动作。实用性活动旨在使患者患病肢体得到有目的的锻炼和运动，使患者在非实用性活动中获得的运动、力量及耐力、协调性等能够运用到具体的日常生活中。实用性活动包括绘画、书法、演奏、舞蹈、编织、剪纸、泥塑、金工、木工、游戏、体育项目、娱乐活动、自我照顾活动、家务料理等。上述活动的特点为使病变部位肌肉能够交替收缩及放松，关节活动可达到其最大范围；对患者有益的动作模式可重复进行；活动的难度可调整。实用性活动可从以下几个方面调整作业活动的难度。首先是力量的调整：①从减重运动到抗重力运动，直至负重运动；②增加物体重量；③改变材料的质地，通过增加摩擦力来提高阻力；④变化另一种阻力大的作业运动。其次是关节活动度的改变，如用毛巾卷在用具的手柄上，以增加手柄尺寸，利于患者抓握。再其次，可以通过逐渐提高工作强度、延长时间来锻炼耐力。再次，协调性与肌肉控制能力可通过减少粗大抗阻运动，增加精细控制运动来改善。最后可通过增加活动的复杂程度来达到感知、认知、社会功能。实用性活动能够加强患者主动参与的动机，因此，通过实用性活动，可以锻炼患者的自主随意运动，加强患者的社会意识，同时，也可发现患者的潜能，进行再就业方面的训练。

（2）非实用性活动：非实用性活动是强调使用患者的运动功能来完成的活动，活动本身无实用性。患者的注意力集中于活动的过程，而不是最终的成果。此类活动又分为可能性活动与附加活动。

可能性活动是由治疗师设计的模仿现实生活中具体工作活动，目的是通过某种特殊运动模式的反复训练，来提高患者在真实活动中的运动、认知等功能。这种活动可作为实用性活动的中介在作业治疗中使用。可能性活动包括以下常用几种：①斜面砂板磨。在一倾斜平面内模仿打磨木板的动作。主要训练肩、肘部关节、肌肉。②在桌面上堆积木。可训练协调性、抓握、伸指及消除共同运动的组合运动模式。③桌面训练板。用于训练视觉、认知、记忆、解决问题的能力。如拼图、拼板、匹配、游戏板等。④生活、工作中各种精细运动的物品的应用。如拉链、纽扣、门把手、水龙头、电源插座、电灯按钮等。这些练习主要是为患者回归家庭及社会做准备。⑤高级技能训练活动，如计算机操作等。可能性活动为患者进行实用性活动提供了可能性。当患者只是学习某一动作时，比较适于此种活动。这种活动需每天练习，并要纠正其错误，以便患者掌握正确的运动模式。

附加活动是为作业活动做准备的，包括治疗性练习、站立训练、感觉刺激及物理方法等，其中最重要的是治疗性练习。

2．治疗性练习　治疗性练习是作业活动的准备阶段，是通过身体的运动或肌肉收缩来提高神经肌肉系统的功能的一种方法。治疗性练习对于骨科疾病及外周神经损伤造成的力弱、迟缓性瘫痪比较适用。不使用于炎症早期、体质差或术后早期患者，对痉挛和运动控制不好的患者，效果也不好。

（1）增加肌力的练习。如主动助力运动，主动运动，抗阻运动等，应用的肌肉收缩形式有等长收缩与等张收缩，可达到增加肌力的作用。治疗性练习的主要类型如下。①抗阻等张运动：例如抗阻的斜面磨砂板；②主动等张练习：如使用锤子，训练上肢肌力，使用橡皮泥训练手的力量；③主动助力练习：例如上肢借悬吊带进行一些活动，此种活动主要是等张收缩形式；④被动牵拉：可增加关节活动度；⑤主动牵拉：利用主动肌的力量牵拉拮抗肌；⑥无抗阻的等张练习；⑦抗阻等长练习：用于肌力Ⅱ或Ⅲ的肌肉，任何需要保持姿势的动作均作为此种练习，如抬高上肢绘画；⑧神经肌肉控制练习。

（2）增加耐力的练习：低负荷、重复多次的练习，可增加肌肉的耐力。训练不同姿势下的耐力。

（3）增加心肺功能的练习：主要是有氧练习，要达到最大耗氧量的50%～80%。

（4）增加协调性的练习：协调性是有本体感觉反馈所控制的自动反应。因此通过多次的练习，患者的神经系统可以自发地控制肌肉的运动，动作就越发圆滑自如，不需集中更多注意力。如利用洗碗等增加双上肢协调能力。

（5）增加关节活动度和灵活性的练习：主动运动和被动运动均可增加关节活动度与灵活性。被动运动可借助于治疗师或一些装置的外力来完成。在这种练习中，稍加阻力的持续牵引的效果比大阻力的反复快速振动要好。

（6）站立训练、感觉刺激及物理治疗等方法可在作业活动之前作为准备，或在进行作业活动中，来增加作业活动的效果。

3．神经生理学方法　应用神经生理学理论，使肌张力正常化，引出正常的运动的方法。这种方法的目的是提高患者的运动功能，而不注重患者的动机、主动性、注意力等对动作的影响。可用来为患者进行作业活动提供准备。神经生理学方法中，假设特定的可控的感觉输入，可影响到运动的输出。异常的运动模式可以得到抑制，正常的运动模式可以重新学习。常用的感觉输入方法有本体感觉刺激（如牵拉、抗阻）和皮肤的刺激（刷、擦、冷、热等）。这两种刺激可结合使用，以影响感觉感受器的活性，促进特定肌群的自主运动，抑制异常活动。另外，还可利用反射机制，如紧张性颈反射、腰反射、翻正反应、保护性反应和联合反应等。常用的Rood方法、Brunnstrom方法、PNF法、Bobath方法等。

（三）日常生活活动能力训练

提高日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力是作业疗法一个主要的工作内容。作业治疗师的责任是训练和教给患者如何在现有的身体条件下，完成基础性日常生活活动（basic ADL，BADL）和工具性日常生活活动（instrumental ADL，IADL）。

如果功能损伤可以治愈，则无需进行ADL再教育或训练。在确定患者不能以常人的方式重新获得ADL能力时，就需要考虑进行ADL训练。

根据患者的需要及其自己确定的目标，治疗师教授患者改变作业活动方式，运用适应性改造的方法完成作业活动或者选择适应性设备，使患者不能依赖或少依赖他人而完成作业活动。此外，为了提高患者的独立性，治疗师还需要对环境改造提出建议。

关节活动受限的ADL康复治疗原则：①运用各种适应方法延长取物的能力。②运用各种适应方法避免俯身弯腰。③运用各种适应方法代偿抓握受限。④将用物品放在易取之处。⑤类风湿关节炎患者应采用关节保护技术。

感觉减退的康复治疗原则：①保护关节缺失的部位，避免出现擦伤、碰伤、切割伤、烧伤及压疮。②用视觉代偿感觉障碍。③建立和养成关注受累部位的习惯。

协调性和灵巧性障碍的康复治疗原则：①固定工作目标。②运用可以减少光滑度的适应性设备或加强稳定性。③通过稳定身体近端来加强稳定性。④运用替代精细动作技能的各种适应方法。⑤使用沉重的器皿、炊具、工具等。

肌力低下的ADL康复治疗原则：①使用重量轻的物品、器皿或工具；②使用辅助设备或适应方法替代丧失的功能；③使用电动工具或用具；④使用重力辅助；⑤运用生物力学原则；⑥使用双手。

1．基本日常生活活动　基本日常生活活动是按一定的训练顺序：吃饭－洗漱－转移－上厕所－脱衣服－穿衣服。这是儿童学习ADL的顺序，训练患者时可作为参考。但要根据患者的特殊残疾和局限性、家庭条件等制定训练程序。根据患者的具体情况，教给他一些技巧并作指导，必要时为患者配置辅助具。主要包括穿、脱衣服、吃饭、洗漱、上厕所、洗澡等活动的技巧和方法。

2．工具性日常活动　应当教会患者如何安排并进行家务活动（做饭、洗衣、打扫卫生）以节省能量消耗。让患者学会社会生活技巧（如购物、使用公共交通工具）、个人健康保健（就医、服药）、安全意识（对环境中危险因素的意识、打报警电话）、环境设施及工具的使用（如冰箱、微波炉）。

性生活也是日常生活活动以及生活质量的一个重要方面，有躯体障碍的患者都面临着是否可有性生活的问题。若1个人生病后与任何人都不能亲近，包括自己的亲人，这种情况会造成自尊、自信下降，甚至绝望。作业治疗师可以针对患者在性生活中问题给予指导。如患者在性生活中存在低耐力、疼痛和运动障碍时应如何处理等。

（四）认知综合功能训练

认知障碍的康复训练是作业治疗师负责的工作内容之一。认知障碍患者应尽早全面地进行康复训练，康复训练对减轻症状以及延缓症状的进展具有重要的作用。训练包括注意障碍训练、记忆障碍训练、思维训练以及知觉障碍的训练。应根据患者的具体损害情况设计个体化的训练方案。

可对觉醒水平、定向力、注意力、认识力、记忆力、顺序、定义、关联、概念、归类、解决问题、安全保护、学习概括分别进行训练。如提高觉醒水平，可用简单的问题提问，或反复声音刺激等；每天进行空间、时间的问答刺激提高患者的定向力；对患者熟悉的事、物可帮助患者提高记忆力；阅读等逐步使患者理解定义、概念等。

计算机辅助训练是最直观、省力，又能提供反馈的治疗方法。由计算机输出的声音信号帮助患者促进听觉记忆，输出的文字、图画等促进文字、图象记忆，并有利于定义、概念、解决问题和对策，计算机中的各种游戏对患者注意力、认知能力、计划、学习等有促进作用。

（五）娱乐活动

娱乐活动是另一类作业疗法中重要的训练内容之一，主要用于大关节、大肌群或内脏功能障碍者，国外有专门受训的娱乐治疗师来指导训练。娱乐活动可增加患者内在的价值感和自尊感，可增进与家人、朋友的关系。娱乐活动可以是适合患者年龄的各种娱乐活动，如球类、游戏、下棋、文艺等。作业治疗师可对患者的娱乐功能进行评定，提供指导和教育，并可配置一些辅助具。使患者在娱乐活动中达到治疗疾病，提高生活质量的目的。

（六）工作训练

工作训练为最大限度使患者重返工作而专门设计的有目标的个体化治疗程序。以真实的或模拟的工作活动作为手段。工作活动包括能够为社会创造物质或提供服务的活动。可有报酬或无报酬。作业治疗师可以对工作活动进行分析，评定患者的身体功能状况，为患者设计工作活动，如可以是与原工作相近的技能训练，可以是针对性地对有明显手的精细协调功能活动障碍进行技能训练，也可以根据个人爱好选择相应的技能训练，训练中教给患者减轻工作中不适的技巧和自我保护的技巧。

（七）矫形器

矫形器与自助具是作业治疗的方法之一，常常在临床中应用。

1．矫形器　矫形器应具备良好的治疗作用，重量轻，坚固耐用，便于调整、维修、使用安全，患者愿意接受。

2．自助具（生活辅助用具）　自助具技术含量较低，制作简单并且操作方便，用以辅助患者独立或者部分独立完成自理、工作或休闲娱乐等活动。它可以是在原有基础上进行改造的工具，也可以是专为残疾人设计的专用工具。