作业疗法的评定

作业疗法评定的工作流程包括收集、归纳、分析资料、作出诊断和制定治疗计划等。在收集资料时，首先对患者的作业活动能力进行评定；在此基础上展开对于影响作业活动的各种因素的评定，包括躯体因素、精神因素和各种环境因素；通过全面检查，发现患者的哪些日常生活活动受限，找出原因，提出作业疗法诊断及针对性治疗计划。

（一）影响作业活动的因素

作业活动的完成或患者在作业活动中的表现，有赖于身心和环境两方面的支持。任何一方面出现问题都会对作业活动的质与量产生影响。

1．影响作业活动的环境因素　作业疗法中习惯将影响作业活动实施的个人以外的因素称之为环境因素。人们每天都在特定环境中进行各种作业活动，环境障碍会阻碍残疾者最佳作业活动能力的发挥，而提供环境支持则有利于促进和帮助其发挥最佳的作业活动能力。美国作业疗法协会1994年发表的第3版《作业疗法同一术语》中将影响作业活动的环境分为物质环境、社会环境、文化环境。物质的、社会的、文化的环境都可能从不同角度起着阻碍或支持的作用。

（1）物质环境：指个人以外的环境，包括各种建筑和设施（家居、社区以及公共设施），交通工具，即各种可利用的空间、设备、家具、工具及物品。

（2）社会环境：包括配偶、朋友、照顾者以及公众的态度；也包括较大的社会群体对于建立标准和社会常规所产生的影响。

（3）文化环境：指一个特定社会群体所具有或接受的习俗、信仰、活动方式、行为标准与期望。

2．影响作业活动的自身因素　《作业疗法同一术语》中将影响作业活动的自身或内在因素分为躯体（感觉运动）、认知、心理社会技能和心理成分。

（1）躯体功能因素：包括各种感觉、关节活动范围、肌力、肌张力、反射、粗大与精细运动协调性、耐力、姿势控制、姿势对线、软组织完整性、运动控制等。

（2）心理社会技能及心理因素：包括社会性技能（角色行为、社会性行为、人际交往技能、自我表达）和自我管理技能（心理应对技能、时间管理、自我控制）以及心理成分（价值、兴趣、自我概念）。

（3）认知功能因素：包括知觉与认知功能，情绪，社会行为应对和适应能力以及动机等。

（二）作业疗法评定的分类

由于作业疗法主要在能力障碍（残疾）和环境障碍（残障）的层面上帮助患者，作业治疗专业的评定也就围绕患者有关作业活动方面存在的问题开展。

治疗决策以评定为基础，作业疗法专业关注病人的作业活动功能状况，无论患者因何种疾病导致何种功能受限或残疾，作业治疗师的工作目标都是要帮助患者重新参与对其来说十分重要的日常活动。因此，作业治疗师评定工作的重点是确定患者在进行作业活动方面存在的问题。当患者不能完成特定的作业活动时，治疗师要进一步寻找限制完成该活动的原因。例如，当肌力下降限制了日常生活活动（进食、穿衣、行走购物、上下楼梯、梳洗等）的完成时，作业治疗师有必要对肌力减弱的程度和分布情况进行检查。所以影响作业活动完成的内外因素也是作业疗法专业的重要评定内容。

作业疗法评定包括作业活动评定、影响作业活动的躯体功能、高级脑功能的评定以及环境因素的评定。

1．感觉运动功能　感觉运动功能是维持躯体运动和活动的基本因素。包括感觉、认知、肌力、肌张力、耐力、关节活动度、关节稳定性、姿势控制、原始反射、腱反射、正常软组织、粗大运动、精细运动、越过中线运动、手的活动、单侧肢体活动、双侧肢体运动、对刺激的接受和处理等。

2．认知综合功能　运动脑的高级功能的能力。包括觉醒水平、定向力、注意力、认识力、记忆力、顺序、定义、关联、概念、归类、解决问题、安全保护、学习概括等。

3．日常生活能力　是指日常生活中的功能性活动能力。日常生活活动可分为两个层次。

（1）基本日常生活活动：最基本的生存活动技能。包括活动（如床上的活动、转移、行走、上下楼梯等）、自我照顾（如穿衣、吃饭、上厕所、修饰、洗澡等）。

（2）工具性日常生活活动：需要更多的解决问题的能力、社会能力和有更复杂的环境因素介入。包括家务（做饭、洗衣、打扫卫生）、社会生活技巧（如购物、使用公共交通工具）、个人健康保健（就医、服药）、安全意识（对环境中危险因素的意识、打报警电话）、环境设施及工具的使用（如冰箱、微波炉）。另外，性生活也是日常生活活动以及生活质量的一个重要方面。

4．社会心理功能　是指进入社会和处理情感的能力。包括自我概念、价值、兴趣、介入社会、人际关系、自我表达、时间安排、自我控制等。

5．环境　指患者在其生活、工作、社会活动中周围环境条件是否对他造成一定的障碍，如对于坐轮椅的患者，在其经常出入的道路中有无轮椅通道，因此对其所在环境设施进行评估，找出不利于患者活动的设施障碍，提出改造的可能。

（三）作业疗法评定的步骤与方法

如上所述，确定患者存在哪些作业活动障碍以及发生障碍的原因是作业疗法评定的主要内容。作业治疗师通过各种渠道或采取多种方法收集相关信息与资料以确定问题所在。无论初期、中期或末期评定，这一评定的过程和步骤包括：①查阅病例；②与患者面谈；③观察患者的作业活动完成情况；④评价影响作业活动完成的功能障碍因素；⑤综合分析所得信息，做出作业疗法诊断；⑥制定治疗计划。

1．查阅病例　通过阅读病例可以了解患者的病史、疾病诊断、治疗经过、用药或手术情况以及其他专业的检查、评定结果。

2．与患者面谈　进行初期评定时必须与患者进行面谈。面谈的目的有两个。

（1）听取患者关于过去、现在和将来的情况以及对未来的需求和想法等。

（2）培养和建立与患者的和谐关系，利用交谈对患者进行治疗。

作业治疗师在面谈时应注意技巧，如提问的方法、治疗师的目光、语态、姿势、态度，谈话时与患者的距离、面谈的环境等都会对面谈的结果产生影响。除了与患者交谈之外，还应与患者的家属进行交流。治疗师可以从中了解他们对患者恢复的期望目标，残疾对患者日常生活的影响、对患者性格的影响以及对家庭的影响。

3．观察ADL完成情况　治疗师通过与患者交谈，了解其能做什么、不能做什么、期望能做什么及优先考虑的治疗目标，然后，需要进一步观察患者实际完成这些作业活动的情况。在观察的过程中，治疗师要注意活动障碍种类和为完成日常生活活动所需要帮助的水平即帮助量。可以使用标准化的ADL评定量进行观察。

4．检查相关的功能障碍因素　需要对哪些功能障碍进行检查，是治疗师在了解了病史、疾病诊断之后，并在与患者交谈以及亲自观察的基础上做出的选择。一旦确定作业活动障碍的方面或种类并提出导致作业活动障碍的可能原因，治疗师即需要进一步通过具体的评定来检验自己的假设或判断是否正确。

5．建立作业疗法诊断　在综合、归纳和总结所有资料的基础上，提出作业疗法诊断。作业疗法诊断包括各种作业活动障碍和影响作业活动完成的各种相关因素。例如，一位脑卒中患者的作业疗法诊断包括如下内容。

（1）作业活动障碍：进食障碍；梳洗障碍；穿衣障碍；上下楼梯障碍。

（2）影响作业活动的因素（即功能障碍）：①躯体运动功能与神经心理障碍：患侧上肢痉挛、连带运动（病理性协同运动）模式；下肢部分分离运动；知觉障碍。②环境障碍：住宅内门的宽度不允许轮椅自由出入；住宅入口处无斜坡、扶手。

建立作业疗法诊断是为了确定治疗重点，治疗师还需要对种种活动障碍按照重要程度的先后顺序进行一些调整，使之与患者的考虑和需求一致。如果患者的需求不切实际，治疗师则需耐心疏导、解释，帮助患者建立安全、可实现的治疗目标。

6．确定康复目标，制定康复治疗计划　作业疗法的治疗目标一定要紧紧围绕提高作业活动的独立性来制定。例如，“扩大肩关节活动度至160°”不是作业疗法的治疗目标，而“扩大肩关节运动范围使患者用手能够摸到头，从而达到独立地洗头和梳头的目的”才是作业疗法师所要实现的目标。

（四）作业活动分析

1．作业活动分析的目的　作业活动分析是作业治疗师在工作中必须掌握的基本功能之一，是对一项有目的的作业活动的基本组成成分和所需的最低功能水平进行分析。在作业疗法的实践中，在选择治疗性作业活动之前，治疗师通过对作业活动进行观察来掌握每个动作的顺序，发现适合患者个人兴趣和生活的作业活动。活动分析治疗师应用分析的方法检验一项作业活动来决定它的组成成分和所需的功能水平，应用检验结果来选择相应的作业活动作为治疗手段，或者是为了达到特定的个人工作技能。生物力学的方法促进了治疗师来检验身体功能的方面，例如抓握能力和ROM，而感知方法则检验活动的感知或认知能力。

2．作业活动分析的方法和内容　在患者选择一项作业活动作为治疗手段并确定是否合适时，应遵循以下步骤和内容对所选活动进行分析。

（1）列出此项活动的治疗目标。

（2）描述此项活动的要求。①活动的要求：人及物品如何摆放，特别是与其他人的位置关系如何。②工具的要求：应用何种工具。③环境要求：活动通常在何处进行。

（3）完成此项活动所需的能力。

（4）该项活动的步骤或顺序

（5）评价该项活动的生物力学要求或水平，即估计该项活动的每一种运动成分或运动种类所要求的ROM、每一种运动所参与的肌群、去除重力作用后完成运动所需的最弱肌力以及肌肉收缩的方式（等长收缩、等张收缩、向心收缩、离心收缩等）。

（6）为了完成该项活动是否需要稳定关节，以及活动时如何提供稳定性

（7）从事该项活动的适合年龄是多少

（8）该项活动的代谢当量水平是多少

（9）应用该项活动的注意事项是什么

（10）该项活动可达到的短期治疗目标或者长期目标是什么

（11）如何从以下方面变化或提高该项活动的难度，如肌力、主动ROM、被动ROM、协调性／灵活性、耐力、感知觉、认知能力。

（五）作业治疗处方

康复医生根据患者性别、年龄、职业、生活环境、个人爱好、身体状况，残疾程度的评定结果，拟定作业治疗计划或阶段性实施方案，如：增加手的抓握功能，增加上肢的协调性，增加下肢的肌力，改善和调整心理状态等，称作业治疗处方。作业治疗处方包括作业治疗的项目、目的、方法、强度、持续时间、频率及注意事项等内容。根据作业的强度与作业时体力、姿势，作业的材料、用具，作业的不同活动内容而不同，作业治疗一般是循序渐进，从轻到重，从简到繁，而且根据患者的不同情况，对作业活动进行调整，以适应患者需要。