社区型糖尿病病例管理方法

通过筛查及时发现糖尿病患者，将已确诊的患者纳入社区糖尿病病例管理，对随访的患者提高治疗的依从性，及时发现患者的异常，给予恰当地处理。

（一）评估

★案例

退休工人王某，女，56岁，2年前健康查体时发现血糖6．7mmol／L，无任何其他不适症状。采取低糖饮食1个月后查血糖降到5．1mmol／L的正常范围，以后未再注意。1个月前发现多饮、多尿、体重下降、皮肤瘙痒明显，伴有四肢麻木、手脚冰凉、乏力等前来社区就诊。检查：体温36．5℃，脉搏72／min，呼吸16／min，血压160／90mmHg，神清，精神不振，面色微暗，心律整齐，肺（－），腹肝脾（－），脊椎（－），生理反射微减弱，病理反射未引出。查心电图：STV5＜1／10R。空腹血糖20．6mmol／L，餐后血糖27．4mmol／L。尿糖（），尿酮体（），尿蛋白（－）。

问题：①对该案例应如何评估？如何分类？②主要处理措施有哪些？

全科医生对前来社区卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查，包括测量空腹血糖、血压，评估有无危险情况以判断是否需要转诊、不需转诊者则进一步分类、处理。

1．根据血糖、血压值评估　对首次就诊的35岁以上居民或需要检测血糖者，检查血糖并测量血压。

（1）空腹血糖≥16．7mmol／L（随机血糖≥20．0mmol／L）怀疑酮症酸中毒；空腹血糖（随机血糖）≤2．8mmol／L，怀疑低血糖，紧急处理后，立即转诊。

（2）如果2．8mmol／L＜空腹血糖＜16．7mmol／L（2．8mmol／L＜随机血糖＜20．0mmol／L），继续以下步骤。

（3）糖尿病患者的理想血压应控制在130／80mmHg内。如果首次发现患者收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，则应建议患者到上级医院确诊高血压，若确诊，应纳入高血压病例管理。

2．危险性评估

（1）看：是否有意识改变，当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，紧急处理后，立即转诊。

（2）问：患者是否有如下症状。①呼气有酮臭味（烂苹果味）；②心慌、出汗；③食欲缺乏、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛；④深大呼吸、皮肤潮红、发热；⑤持续性心动过速（每分钟心率超过100／min）；⑥体温超过39℃；⑦短时期内（如1个月），体重减轻5%以上；⑧视力突然骤降。出现上述任何1项症状或体征，需紧急处理后，立即转诊。

（二）分类

1．既往未诊断2型糖尿病的居民

（1）血糖值正常。

（2）血糖值高于正常。

2．既往诊断2型糖尿病的居民（已被其他医院确诊者和随诊者）分4类

（1）血糖控制满意（空腹血糖＜7．0mmol／L）无其他异常：无药物不良反应和原并发症控制平稳，无新的并发症出现。

（2）血糖控制不满意（空腹血糖≥7．0mmol／L）无其他异常：无药物不良反应和原并发症控制平稳，无新的并发症出现。

（3）存在无法耐受的药物不良反应：无论患者血糖情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应。

（4）有新的并发症出现或并发症出现异常：无论患者血糖情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。

（三）处理

处理原则是分别对待、个性化处理。未患糖尿病的居民，告知定期测量血糖；糖尿病高危人群，告知定期复查；已确诊的糖尿病患者，则纳入分类管理。

1．既往未被确诊为糖尿病的居民

（1）6．1mmol／L≤空腹血糖＜7．0mmol／L（称为空腹血糖受损IFG）：患糖尿病的危险性较高，改进不良生活方式，3个月后随访。

（2）2．8mmol／L＜空腹血糖＜6．1mmol／L：告诉居民应每年监测1次血糖。

（3）空腹血糖≥7．0mmol／L：去除可能引起血糖升高的原因，3d后复查，转诊与随访。

以上情况均应询问居民的生活方式，进行健康教育。对于45岁以上者，建议纳入社区老年健康管理。

2．既往确诊为2型糖尿病的居民（已被其他医院确诊者和随诊者）

（1）血糖控制满意（空腹血糖＜7．0mmol／L）无其他异常：继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，在满1个月时随诊。

（2）血糖控制不满意（空腹血糖≥7．0mmol／L）无其他异常：①患者规律服药，若无效果，换用不同类的另一种药物，2周时随访；若现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第2种药物，2周时随访。②患者未规律服药，若因为现用药物不良反应较大，则换药，2周时随访。若因为经常遗忘或担心有不良反应，则强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药，2周时随访。

（3）存在无法耐受的药物不良反应：患者在治疗过程中出现无法耐受的药物不良反应，则换用不同类的另一种药物，2周时随访。

（4）有新的并发症出现或并发症出现异常：转诊，并在2周内随访。待转回后按照上级医生的治疗意见进行病例管理。

3．对所有糖尿病患者的处理

（1）若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗管理。对于45岁以上患者，建议其加入社区中老年健康管理。

（2）告诉患者：①参加病例管理花费少且危险小；②生活方式的调整可有效地降低血糖并减少患心血管疾病的危险，即使单独通过生活方式的调整不足以控制血糖，也能够减少降血糖药物的数量和剂量；③告知下次随访时间。

（3）健康教育：使患者明白什么是糖尿病，严格控制血糖的有什么意义，并发症有什么危险等，与患者一起制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导。教会患者如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。糖尿病患者任何其他疾病均可使代谢控制迅速恶化，应指导患者采取必要措施①不要停口服降糖药或胰岛素。如果可能，如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊。②对服用磺酰类药物和使用胰岛素的病人要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现。③患糖尿病的妇女在妊娠期要特别注意血糖和血压的控制。

（4）自我检测血糖或尿糖：所有糖尿病患者都应自我监测血糖，尤其是应用胰岛素的患者。

（5）告诉患者：如有异常须立即复诊。

（6）建立健康档案：填写记录表。